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本站QQ群6313146来源:《中外健康文摘》2013年第43期供稿文/倪进斌
贾兴胜（通讯作者）
[导读]直肠癌术后吻合口漏是一种严重的手术并发症，一旦处理不当，会增加医疗费用和患者的痛苦，甚至危及患者的生命。
倪进斌& 贾兴胜（通讯作者）& 谢芳& 钱金权& 单宏杰& 梅天明& 包召玉
　　（安徽医科大学宿州临床学院/宿州市立医院肿瘤外科& 安徽宿州& 234000）
　　【摘要】目的 探讨直肠癌术后吻合口漏保守治疗的疗效。方法 回顾分析2003年1月～2013年6月共15例直肠癌低位前切除术后吻合口漏病例，漏口直径0.3cm～1.0cm，采用自制双套管冲洗、引流，全身使用抗生素控制感染，应用生长抑素抑制消化液分泌，术后第7天进食高蛋白无渣饮食,对引流液采用&闻、看、算&的方法观察吻合口的愈合情况。结果 15例吻合口漏患者均痊愈，无死亡病例；漏口平均愈合时间7.6天；平均住院天数18.9天；术后7天和14天复查血清总蛋白及白蛋白，与术前持平7例，稍增加8例。结论 对于直肠癌术后吻合口漏漏口小于1cm的病例，采用自制双套管冲洗、引流，全身使用抗生素控制感染，应用生长抑素抑制消化液分泌，加强营养支持治疗，是一种安全、有效和经济的方法，值得临床应用。
　　【关键词】直肠癌&&& 吻合口漏&&& 双套管冲洗&&& 生长抑素
　　【中图分类号】R730.5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（0-02
　　直肠癌术后吻合口漏是一种严重的手术并发症，一旦处理不当，会增加医疗费用和患者的痛苦，甚至危及患者的生命。我们自2003年1月～2013年6月共行直肠癌手术168例，发生吻合口漏15例，均经保守治疗痊愈，现总结如下。
　　1& 资料与方法
　　1.1 临床资料& 我科于2003年1月～2013年6月共收治直肠癌患者168例，发生术后吻合口漏15例，其中男性9例，女性6例，年龄55～82岁，平均年龄72.1岁。肿瘤下缘距齿状线6～8cm12例，8.1～10cm3例。肿瘤直径3～6cm，其中&4cm5例，＞4cm10例。病理类型均为腺癌，其中高分化腺癌4例，中分化腺癌8例，低分化腺癌3例。合并中度贫血3例，肺气肿6例，糖尿病4例。全部病例均行直肠癌低位前切除术，吻合口漏发生于术后4～10天,其中＜7天10例，&7天5例。漏口直径0.3cm～1.0cm，均无弥漫性腹膜炎和大出血。漏口大小以肠镜确诊5例，肛查确诊8例，经引流管复方泛影葡胺造影确诊2例。
　　1.2 治疗方法& 当确诊为吻合口漏后，首先取引流物做细菌培养和药敏试验，然后利用术中留置的双套管经冲洗管注入0.5%碘伏20～30ml，浸泡3～5分钟后吸出，再用0.5%甲硝唑250ml冲入（1小时内），继而顺序每日用0.5%甲硝唑250ml&生理盐水500ml&0.5%甲硝唑250ml&生理盐水1000ml持续24小时均匀滴入，连续2～3天后，将冲洗量逐渐减至每日总量1500ml左右。并对每日的引流液采用&闻、看、算&的方法，即闻引流液有无异（臭）味，看引流液颜色及其内有无颗粒状物或絮状物等，算引流液的出入总量。若引流液澄清、无气味、无颗粒絮状物，出入总量相等，则每日用0.5%甲硝唑250ml、生理盐水250～500ml冲洗24小时后，停止冲洗，改为单纯引流48小时，如仍无液体引出，则经冲洗管注入稀释亚甲蓝溶液50ml,30分钟后行肛查，若指套或肛门内无蓝色液体，吸尽亚甲兰溶液后拔管。
　　除加强局部冲洗外，全身首先使用低价高效广谱抗生素，然后依据细菌培养及药敏结果调整使用敏感抗生素，吻合口漏发生后抗生素使用5～8天,平均使用5.8天；同时每日用生长抑素3mg持续24小时滴入维持72～96小时，并且口服苯乙哌啶，每次5mg，每日3次，计5～7天；在营养方面，术后7天开始口服康全力（纽迪希亚制药公司），1～2ml/kg/次，每日6～8次，口服高蛋白无渣流质饮食，2～3ml/kg/次，每日6～8次，适量静滴脂肪乳和氨基酸。
　　1.3 漏口愈合评定标准& 全身及局部症状消失，冲洗液澄清无异味，经冲洗管注入亚甲兰溶液后肛查，指套及肛门内无蓝染。
　　1.4 观察指标& 漏口愈合时间、住院天数、患者术前与术后营养状况变化。
　　2& 结果
　　15例直肠癌术后吻合口漏患者均经保守治疗痊愈，无死亡病例；漏口愈合时间4～12天，平均愈合时间7.6天； 平均住院天数18.9天；15例患者术后7天和14天复查血清总蛋白及白蛋白，7例与术前持平，8例稍有增加。
　　3& 讨论
　　直肠癌术后吻合口漏发生率在5.57～13%,本组为8.9%(15/168)，与文献报道相当[1-3]。直肠癌术后吻合口漏是否手术决定于漏口大小、有无弥漫性腹膜炎以及大出血等[4]，本组15例患者漏口直径0.3cm～1.0cm，均无弥漫性腹膜炎和大出血表现，故采用保守治疗。
　　通畅引流、保持漏口周围清洁是治疗直肠癌术后吻合口漏的有效方法。我们采用自制双套管进行冲洗，即在普通橡胶引流管的一端剪3～4个侧孔作为吸引管，橡胶引流管内置一输液器的细管，且超过橡胶管一端约0.5cm，另一端经橡胶管皮肤外约4～5cm的侧壁穿出，作为冲洗管，细管还可作为支撑管以防止吸引管被吸瘪。本方法简单、经济、实用。冲洗开始前注入碘伏以最大限度达到消毒灭菌作用，然后再行常规冲洗，最初每日冲洗量在ml，持续24小时均匀滴人，保证以最快的速度将漏口周围的肠内容物及局部炎性物质吸出，冲洗速度宜均匀，过快则易致肠内容物及局部炎性物质扩散，过慢则不易将局部冲洗干净，不利于漏口愈合[5]。对于引流液我们采用&闻、看、算&的方法调整冲洗速度和冲洗量。局部冲洗可从源头上控制肠内容物和炎性物质扩散，使漏口周围处于相对清洁状态，减少漏出物对漏口周围组织的刺激，从而利于漏口愈合[6，7]。拔管前我们采用亚甲蓝稀释液经冲洗管注入，并行肛查，为预测漏口的愈合情况和为拔管提供临床依据。应当注意的是引流管应保持持续负压状态，负压维持在0.02～0.04MPa之间，负压过大易使周围组织被动吸引而阻塞引流，过小则不易将漏口周围肠内容物及炎性物质及时、充分吸出。
　　除局部冲洗外，全身抗感染治疗必不可少，本组15例患者均培养出大肠埃希菌，且对喹诺酮类、甲硝唑类和半合成青霉素敏感，在未取得药敏结果前可选用上述药物。本组最长使用8天，最短使用5天，平均5.8天。据本组经验，全身使用抗菌药物应以一周内为宜，以免长期使用抗生素导致二重感染和医疗资源浪费。
　　保证全身营养状况是确保吻合口漏口愈合的重要基础，本组直肠癌术后吻合口漏最早发生于术后第4天，此时肠道功能已基本恢复。因此我们在术后第7天采用进食高蛋白无渣流质，配以适量的静脉营养，收到了较好的效果。进食既可防止肠道菌群失调，减轻患者因禁食引起的心理负担，又可降低医疗费用和长期大量输液导致的静脉炎和增加护理工作量。本组15例患者术后7天和14天复查血清总蛋白及白蛋白与术前持平7例，8例稍有增加，良好的营养状况也为漏口的愈合起到积极的作用。
　　生长抑素治疗消化道肿瘤术后吻合口漏的作用已得到充分证实，该药不仅能抑制消化液分泌，还能降低血液中的炎性因子，减少这些因子对吻合口的刺激而促进漏口的愈合[8-11]。苯乙哌啶能抑制肠蠕动和减少消化液的分泌，使漏口处于相对安静状态也有利于愈合。
　　本组资料证明，对直肠癌术后吻合口漏，采用&闻、看、算&的方法观察引流液可决定冲洗速度、冲洗量及冲洗天数；经冲洗管注入亚甲兰溶液可为判断漏口愈合情况和为拔管提供临床依据。对无弥漫性腹膜炎、大出血、漏口小于1cm的直肠癌术后吻合口漏的病例采用双套管冲洗、全身使用抗生素及生长抑素和术后7天进食无渣高蛋白饮食是一种安全、有效、经济的方法，值得临床应用。
　　参考文献
　　[1]董新舒，徐海涛，王平，等.915例直肠癌前切除术后并发症临床分析[J].中国实用外科杂志，）：136-138.
　　[2]韩建勋，周云祥，丁守成.低位直肠癌术后吻合口漏发生的原因分析[J].医学理论与实践，）：.
　　[3]应伟青，戴平，范自平，等.直肠癌前切除术后吻合口漏的防治[J].中国癌症杂志，）：782-785.
　　[4]沈伯明，周立新，俞伟君.结直肠癌术后吻合口漏的预防与处理[J].结直肠肛门外科，）23-25.
　　[5]张得春，赖景奎，强文胜，等．留置肛管对预防直肠癌低位保肛术后吻合口漏的疗效观察[J].临床合理用药）：25-26.
　　[6]高峰，徐明，宋枫，等.适度扩肛预防直肠癌前切除术吻合口漏的发生[J].结直肠肛门外科，）：349-350.
　　[7]刘旗泉,魏海云,黄凯.直肠癌前切除术后吻合口漏临床分析[J].实用癌症杂志，）：650-651.
　　[8]甄茂椅，方胜，吴忠寅，等.老年人结肠癌并急性肠梗阻的外科处理[J].安徽医药，）：865-866.
　　[9]方静，熊奇如，李方跃，等.生长抑素的血流动力学作用及机制[J].安徽医药，):346-348.
　　[10]孙|.生长抑素在结直肠术后肠瘘中的应用研究[J]．安徽医药，）：.
　　[11]王舒宝，聂志平.胃癌手术与手技[M].1版.辽宁：辽宁科技出版社，.2014年2月A荐稿目录（《中外健康文摘》
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
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作者：不详　来源：网络
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中外健康文摘2014年6期
目录?2014年 6 期
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&&杜晓辉，罗新鹏
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　　（1新疆库尔勒市第一人民医院口腔科& 新疆库尔勒市维吾尔医医院& 841000）
　　【摘要】目的 评价改良牙髓失活法和常规牙髓失活法的临床效果。方法　观察两种方法在牙髓失活时疼痛发生率，牙髓失活效果，比较疗效。结果　改良牙髓失活法和常规牙髓失活法在牙髓失活效果方面无显著差异，但改良牙髓失活法疼痛发生率低于常规牙髓失活法。结论　改良失活法优于常规法，可降低疼痛的发生。
　　【关键词】 牙髓炎&& 牙髓失活法&&& 疼痛
　　【中图分类号】R781.4&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（6-02
　　牙髓炎是口腔科常见病、多发病，牙髓失活法是治疗的开始，目前临床上常用的失活剂主要是多聚甲醛、三氧化二砷及金属砷制剂。由于每种失活剂各有优缺点，近年来，为了探讨最佳的失活方法，我们利用多聚甲醛作用温和，三氧化二砷作用快的特点，减少三氧化二砷的用量，将二者混合使用，取得满意的效果，现报道如下：
　　1. 材料与方法
　　1.1 材料 复方三氧化二砷糊剂（上海运佳黄浦制药有限公司）；乳牙失活剂（秦都口腔医院）；丁香油水门汀（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）
　　1.2 病例选择 来我科就诊的各型牙髓炎患者，符合以下的标准：①无牙髓治疗史②患者诊断急、慢性牙髓炎③根尖孔已发育完全
　　1.3 临床资料 所选502例，男性268例，女性234例；其中急性牙髓炎249例，慢性牙髓炎253例，患者年龄16～73岁。
　　1.4 方法 502例随机分为改良组和常规组：
　　1.4.1 常规牙髓失活法 从龋病部位开髓，如开髓后牙髓出血较多，可适当引流3～5分钟，隔离唾液，擦干龋洞，置小球钻大小三氧化二砷于穿髓孔处，便其紧贴于暴露的牙髓组织，丁香油小棉球覆盖其上，再用氧化锌水门汀轻轻覆盖于棉球上暂封龋洞，调整咬合，如果是邻面洞，则先做假壁后再封药。
　　1.4.2改良牙髓失活法 从龋病部位开髓，如开髓后牙髓出血较多，可适当引流3～5分钟，隔离唾液，擦干龋洞，置小球钻大小三氧化二砷于穿髓孔处，便其紧贴于暴露的牙髓组织，其上再置1/2小球钻大小的乳牙失活剂，丁香油小棉球覆盖，再用氧化锌水门汀轻轻覆盖于棉球上暂封龋洞，调整咬合，如果是邻面洞，则先做假壁后再封药。
　　1.4.3 以上所有病例均在封药两天后取出。
　　1.5 疗效评定
　　1.5.1 牙髓失活过程中疼痛反应发生情况①无:无疼痛感觉②轻:封药后出现一过性疼痛,隐痛不适,无需特殊处理③中疼:封药后出现一定程度疼痛,需口服止痛药才能缓解④重：封药后出现明显的冷热刺激痛或自发痛，需急诊处理，其中后两者情况为疼痛发作。
　　1.5.2 探讨牙髓失活效果[1]& ①失活完全:开髓、去龋、去除冠髓时均完全无痛、无出血，根管内根髓组织无探痛、无出血、拔除根髓无痛②失活不全：开髓去冠髓无痛；根管内根髓组织有探痛、出血，但仍能够进行拔髓操作；去根髓时有轻度疼痛③失活失败：开随后疼痛：无法去除冠髓，需第二次封药。
　　2.结果
　　2.1 牙髓失活过程中疼痛发生的情况：改良失活法出现疼痛的患牙为13个（5.18％），常规失活法出现疼痛的患牙为35个（13.94％），经x2检验(P&0.01),两组间差异有显著性，见表1。
　　2.2 牙髓失活效果 改良失活法中失活完全患牙223个（88.84），失活不全患牙28个（11.16）常规失活法中失活完全患牙212个（84.46），失活不完全的患牙39个（15.54），两组中无失活失败的患牙，经统计学检验P&0.05，两组间差异无显著性，见表2。
　　表1& 两组封药后疼痛发生情况
　　3.讨论
　　牙髓失活过程中出现的疼痛反应，是牙髓失活剂药理作用的反应，无论哪一种失活剂都会有不同的刺激作用，反应轻微者多为一过性或数分钟至数小时的隐痛，一般在2小时左右可消失，反应重者常在封药即时出现剧烈跳痛或放散痛等类似牙髓炎急性发作的症状，这种疼痛往往是由于牙髓的组织渗出，牙髓的创伤性出血或炎症渗出等，使髓腔组织压力增高所致[2]。
　　乳牙失活剂主要成分为多聚甲醛，多聚甲醛可缓缓释放甲醛，渗入牙髓组织内，使牙髓神经末梢麻痹，血管扩张充血，导致牙髓坏死，其作用安全[3]，甲醛能使蛋白质变性沉淀及细胞浆膜通透性改变，起到抑菌、杀菌作用，甲醛与蛋白质中的氨基结合可凝固蛋白，能使坏死牙髓组织无菌化纤维化[4]。三氧化二砷作用于牙髓，对细胞原生质、神经纤维、血管都有强烈毒性，麻痹神经纤维，破坏分解髓鞘及轴索；使血管扩张，充血，出血形成血栓，造成循环障碍，并通过细胞膜作用于线粒体，破坏细胞呼吸，使其丧失生活功能，以至中毒死亡[5]。
　　多聚甲醛封药时间为2周左右，三氧化二砷封药时间一般1～2天，将二者结合在一起使用，既缩短了复诊时间，又减少了用药量，降低三氧化二砷对组织的毒性。
　　改良牙髓失活法能有效地防止封药过程疼痛并发症的发生，减少患者复诊次数，缩短疗程，减轻患者痛苦，切实可行。
　　参考文献
　　[1]欧阳勇,凌均,谷海晶,等.改良失活发在牙髓炎疼痛控制中的临床效果[J]中华老年口腔医学杂志,):146
　　[2]谢欣梅,余承军,陆静波等.多聚甲醛失活剂用于恒牙牙髓失活的疗效分析[J].牙体牙髓学杂志,):221～222.
　　[3]石四箴,儿童口腔医学[M]第2版,北京:人民出版社,
　　[4]凌均,主编,牙髓病学[M].北京:人民出版社,
　　[5]樊明文,主编.牙体牙髓病学[M]第2版,北京,人民出版社,.
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