【论文】《护理学杂志》继续医学教育试题(2010年外科版第4季度)_百度文库
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《护理学杂志》继续医学教育试题(2010年外科版第4季度)
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外科患者术后便秘的常见原因及护理对策
日 08:33:56 Sunday&&
作者：徐琴，邓华丽&&&&作者单位：长江大学荆州临床医学院 荆州市中心医院外科，湖北 荆州 434020
【关键词】& 外科术后;便秘;原因;护理对策
&&&&&&&&&& 便秘是指个体排便习惯改变，表现为排便次数减少和(或)排出干硬粪质[1]。术后便秘是指术后恢复饮食后3d仍未排便。有调查资料[2]表明，创伤、术后1～5d便秘的发生率最高。在骨科术后卧床患者中其发生率一般为50%～70%[3]。便秘不仅使病人感到焦虑、腹胀、腹痛，并给其饮食、睡眠及康复带来不利影响，而且还是诱发直肠癌、结肠癌及心脑血管疾病的危险因素，甚至导致患者死亡[4]。为预防及减少外科术后患者便秘的发生，故对其原因进行探讨并提出护理对策。
　　1 外科患者术后便秘的常见原因
　　1.1 患者卧床时间长，活动减少 术后病人通常都要&术后卧床&[5]。因此，手术后腹胀和便秘易发生在卧床不能活动的病人[6]，特别是大手术的开展增加了患者卧床时间，长时间卧床，患者不能或不愿下床活动，引起肠道功能不能及时恢复，肠蠕动减弱，大便不能正常排出。骨科患者还因为体重负荷增加是影响骨质吸收的重要因素，为减轻体重负荷让患者卧床休息或制动，可增加骨的重建或吸收[7]，或因患者身体某部位固定，制动使活动受限，运动量不足，导致流向肠道的血液循环减少，胃肠蠕动减弱，导致便秘。卧床时间延长，活动减少，全身代谢降低，肠蠕动减弱，是便秘的重要诱因。
　　1.2 饮食结构改变 大多数患者家属认为术后给病人进食高脂、高蛋白食物能够促进疾病早日康复，而不知此类食物形成的粪便在肠道内运行缓慢，易致大便干结，形成硬形便，造成患者排便费力。还有患者家属担心进食会对机体产生不良影响，所以进食量偏少，导致胃肠蠕动能力下降，少量的食物残渣对直肠壁产生的压力过小，不足以引起排便反射，从而引起便秘。阳世伟等[8]研究也表明，患者术后饮食结构不合理与便秘的发生有重要关系，特别是术后第1天主食量与降低术后便秘的发生有明显关系。患者及家属只重视对水果、肉食及蛋奶类的摄入，而使术后主食、蔬菜类的摄入量不足。术后患者及家属还存有不恰当的食物禁忌观，术前长时间禁食禁水，术后又未及时恢复饮食，进食时间过度推迟等等。食物中纤维素太少或进食量太少，不能对胃肠道产生有效的刺激，胃-结肠反射减弱及肠内压不足，则排便反射也随之减弱，引起便秘[9]。
　　1.3 排便习惯、姿势与环境的改变 常人多采用蹲姿及坐姿排便，利用重力和腹内压力促使大便排出，因此大多数患者对床上排便不习惯[10]。对床上排便顾虑较多，尽量控制排便，造成大便干结。程薇等[11]研究也表明90.5%便秘病人因为不适应床上排便而尽量不排便，病人经常有意识抑制便意，使直肠渐渐失去对粪便压力刺激的敏感性，加上粪便在大肠内停留过久，水分吸收过多而干枯，造成排便困难[12]。患者因疾病或手术的创伤而使生活毫无规律，也打乱了排便规律，无便意、排便感减弱不能形成定时排便而加重便秘。大多数患者只能在特定的环境里排便，一旦失去这种隐蔽的环境，患者情绪紧张，担心排便造成的气味和声音传出去，排便的动力肌紧张，抑制排便导致便秘。
　　1.4 手术创伤、麻醉药物、镇痛方式 手术创伤、麻醉药物[13]都对术后消化功能有所影响而使胃肠功能受抑制，胃肠活动能力减弱而出现胃肠道症状。不同麻醉方式患者便秘发生情况不同。程薇等[11]的调查表明全麻患者便秘发生率最高，占88%，因使用麻醉剂所致排便中枢活动发生障碍或受到抑制，不能形成排便反射。
　　1.5 疾病损伤与疼痛 身体任何部位受到严重创伤时，胃肠道的蠕动和吸收都将受到抑制，特别是脊柱骨折由于脊髓损伤可影响排便的动力肌即膈肌、腹肌、提肛肌与肠内平滑肌，前三组肌的作用主要是提高腹内压促进排便，肠平滑肌可保持一定的张力，促进肠蠕动，从而引起排便。脊髓受损，而使排便动力肌不同程度受损，排便动力减弱，肠道璧的感受器敏感性下降，不能及时感受大便刺激，同时传导神经受损，不能将排便信号传给大脑产生排便反射，而使大便滞留。而且神经损伤恢复慢，因而便秘发生率高，持续时间长。伤口疼痛可使植物神经功能紊乱，影响胃肠功能。用力排便又可增加切口张力引起疼痛，而使病人有意识抑制正常便意，整个结肠活动受到抑制，引起排便反射的刺激减弱或消失而导致便秘[14]，形成恶性循环，加重便秘。
　　1.6 患者的心理应激反应 患者对意外事故，病情危重，手术等带来的躯体损伤或剧烈疼痛以及对疾病，手术的认识及心理准备不足，易产生紧张、焦虑、恐惧、沮丧等情绪[15]。当精神紧张，情绪激动时，交感神经兴奋而抑制了迷走神经，导致肠蠕动减慢，引起便秘[16]。
　　1.7 药物影响 镇静止痛药可使感觉便意的阈值增高，促使便秘发生[3]。长时间使用抗生素使肠道菌群失调，扰乱了肠道内环境，造成便秘。长时间脱水药物的使用可使大肠内水分相对不足引起便秘。
　　1.8 个体因素 研究资料[17]表明，卧床患者中，70岁以上者占25%，由于年龄的增长，唾液腺，胃肠和胰腺的消化酶分泌减少，饮食中粗纤维少，由于粗纤维缺乏，粪便体积减少，粘稠度增加，在肠内运动缓慢，水分被过量吸收而导致便秘。老年患者的膈肌，腹肌，肠壁平滑肌及提肛肌等收缩力下降，缺乏排便动力而加重便秘。便秘随着年龄的增长，其发生频率逐渐增大，便秘不仅影响生活质量，而且这种综合征要求完全的医学干预[18]。
　　2 护 理
　　2.1 心理护理 疾病创伤与手术使得患者产生应激性焦虑、抑郁、紧张。长期卧床、活动受限使得患者对周围的事情失去兴趣，不愿再做任何事，也不遵医嘱。首先应加强护患沟通，建立良好的护患关系，让患者相信护士能够帮助他们。语言交流是护理过程的一个重要部分，这个过程能够减少患者的焦虑和抑郁，并从情感上激发患者[19]。当患者忧郁、痛苦、烦恼、疼痛时护士应主动给予心理支持，帮助他们理智地对待疾病，控制情绪，帮助他们树立信心，以自然、轻松、愉快的心情来接受治疗护理，为疾病的痊愈奠定基础。教会患者一些心理疏导的技巧，如学会向医生、护士、亲人疏泄郁闷，深呼吸，音乐疗法等。
　　2.2 适应性行为训练 在早餐后人的&胃一结肠反射&最强[20]。每天早餐后给予便器刺激患者排便，建立条件反射，养成定时排便习惯。指导患者养成床上排便的习惯，入院即开始练习卧床排便，从环境、体位及暗示等方法着手，家属配合训练，使患者潜移默化并形成条件反射，经训练后患者床上排便适应性增强[21]。
　　2.3 创造良好的排便环境 为患者创造良好的排便环境，可避免有意识地抑制排便[22]。当患者要排便时，请其他人员暂时回避，围上屏风，为防止声音和气味传出去，可打开窗子、收音机，这样让患者拥有轻松、隐蔽的环境，全身进入松弛状态，利于排便。
　　2.4 健康宣教 健康教育是整体护理的重要内容，做好健康教育工作，可以提高病人的自我保健能力，提高病人对医护人员的信任和依从，提高护理质量[23]。护士要把预防便秘的问题作为围术期健康教育的重要内容。让患者认识并重视便秘的问题，不可忽视便意。指导患者尽可能早日下床活动，不能下床者要加强床上运动，在病情允许的情况下，协助患者做床上运动:上下肢屈伸，收腹抬腿，提肛收腹等，以牵拉腹部肌肉，同时可增加腹压，以促进肠蠕动。加强功能锻炼是增加肠道蠕动，提高胃肠道消化吸收能力的重要措施[24]。指导患者行腹式深呼吸，训练其肛门肌肉有节律收缩舒张运动，而且深呼吸能增强腹肌的力量，有利于粪便的排出。对排便动力减弱的患者，教会他们每天在床上练习腹部肌肉的紧张力，或憋气以增加腹压，轻压肛门后部以协助排便。为避免用力排便时腹压骤增，切口裂开，指导患者用手轻按住切口，以对抗张力。
　　2.5 饮食护理 患者因不同文化、信仰、地域、民族、经济基础的差异，其饮食习惯受到种种习俗与认识的影响，要改变其中不合理的成分，需要传授大量的健康教育知识。对胃肠功能正常的患者，首先要进行饮食教育、营养知识宣教。改变其不恰当的食物禁忌观，保证多摄入粗纤维食物、蔬菜、水果，术后第一餐以咸流汁为主，如鸡汤、排骨汤加碎青菜，量约400ml，进餐时尽量做到细嚼慢咽，避免快速进食过程中过多空气吞进胃肠道而引起腹胀。特别是要提高术后3d内主食(谷类食物)、蔬菜、粗纤维食物的进食比例，少吃或不吃较甜的点心、奶粉、豆奶、糖等易产气食物。鼓励患者多饮水，因为水可作为润滑剂，食物在肠道中充分吸收水分才能膨胀，软化粪便，增加粪便体积和重量，刺激肠蠕动[25]，从而达到顺利排便。每日饮水量保证在1500ml左右，额外丢失时另外补充，早起饮温开水或淡盐水200～300ml，以促进肠蠕动。每日饮用蜂蜜或鲜梨汁，食用方便，味道好，病人易接受。有人推荐老年人饮食脂肪、蛋白质、糖类三者比例为1∶1∶3，即脂肪占20%，蛋白质占20%，糖类占60%[26]。
　　2.6 便秘的护理 有关便秘的治疗，临床上常用的方法有：腹部按摩、腹部热敷、开塞露、缓泻剂、灌肠法及脐部与穴位治疗法。腹部按摩是靠机械性动力作用增强肠蠕动，阻止肠袢间的粘着，促进胃肠蠕动尽早恢复，不受病情限制，患者容易接受，无任何并发症[27]。定时按摩腹部，沿着结肠自右向左作腹壁环行按摩，以促进肠蠕动，3～4次/d，5～10min/次，或在排便前20min进行。封志英[28]介绍的指压按摩法解除卧床患者便秘有效率达96.2%，要求腹部按摩手法要缓慢、柔和、力量要适度，指压取穴要准确，强度要适宜。朱文芳等[29]提出利用增加腹压，提高直肠内压力而产生便意、压迫腹部或腹部用力均可增加腹压，但是腹部持续用力可发生痔疮，腹压长期增加也可导致直肠脱出，盆底损伤，故需掌握适应人群。开塞露是一种常用通便药物，主要成分是50%甘油或少量山梨醇，通过高渗液刺激肠壁，增加肠蠕动而排便。石腊油等润滑剂有润滑肠道作用，能有效妨碍水分吸收，对顽固性便秘，粪便干枯，排出无力的老年体弱者最为适应，可长期服用，如每晚睡前服石蜡油20ml，第2天晨起排便，有利于养成定时排便的条件反射，但应注意长期应用可使脂溶性维生素吸收减少。通常，直肠对粪便压力刺激有一定阈值，达到此阈值即可产生便意[30]。但通便药物不良反应多，易给患者带来胃肠不适，且吃药便泻，停药复发，如长期服用，可降低肠壁神经感觉细胞反应性，即使肠内有足量的粪便，也不产生正常蠕动和排便反射[31,32]。故必须掌握短期适量应用的原则。
　　2009年12月长江大学学报(自然科学版) 近年来强调脐部与穴位治疗的报道文献也较多。脐即神阙穴，通过按摩、药敷脐周，刺激神阙穴，使患者阴阳调和，胃肠蠕动增加，达到泻下通便的目的。其中范来云等[33]介绍的薄荷脑与大黄乙醇敷脐不仅使药物直接刺激肠道，促进已混乱的肠道功能恢复，而且减少了药物对其它系统的刺激，起到了缓泻通便作用。陈美琴等[34]介绍的食疗加脐部按摩治疗习惯性便秘效果明显。周红玲[35]提出足浴联合足部按摩预防术后腹胀的发生，其原理是通过对足部脏腑反射区的穴位，经络等进行湿热刺激，促使全身血管扩张，增加胃、小肠、结肠等反射区血液的流量和速度，促进全身血液循环，为各组织器官提供更多营养，增强这些器官的功能，促进肠蠕动。黄英英等[36]报道，按压气海穴治疗便秘时间在2～10d的病人，大部分在1d内能顺利排便，总有效率为96%，赖红梅等报道用耳穴压丸预防和治疗便秘时间在3～10d的病人，在1d内能顺利排便的有效率为96%。
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论文写作技巧《护理学杂志》继续医学教育试题(2010年外科版第4季度)--《护理学杂志》2010年24期
《护理学杂志》继续医学教育试题(2010年外科版第4季度)
【摘要】：正~~
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R-4【正文快照】：
一.单选题1.2009年美国肠外肠内营养协会(ASP-EN)和中华医学会推荐接受肠内营养患者,在无医学禁忌证的情况下,为减少吸入性肺炎发生,鼻饲时患者头部需抬高()A.10°～25°B.20°～35°C.30°～45°D.40°～55°2.脑科吸引器头清洗消毒操作中首要的程序是()A.洗涤B.冲洗C.漂洗D
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