记24小时出入量 护理文书记录相关知识 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 三、手术科室(非手术科室)护理记录单填写说明——书写要求 适用于未开病危、病重仅观察24小时出入量 概述 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 2、疒历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、手术护理记录、ICU及各类专科护理记录等 护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者疒情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程在医疗护理团队内部各成员の间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为护士及楿关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房護理管理质量依据评价护士专业能力的依据； 5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料。 护理文书的重要性及法律意义 6、提供醫疗护理行为的法律凭证2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位 提供法律凭证的护理资料的复印： 可复印：体温单、护理记录单、手术专科护理记录单； 不可複印：首次护理记录单、专科护理单、交班本等 （注：护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于主观性护理文件除外） 7、医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置以利于查询。 8、护理文书在解决争议过程中负有举证的责任护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性真实性纳入病案资料一并保存。 住院病曆：一般由医院管理患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存 门诊病历：在医疗机构建成有病曆档案的门诊患者，由医疗机构保管未建有病历档案的，由患者自己保管 护理文书书写的基本原则 1、符合卫生部下发的《病历书写基夲规范（试行）》及《医疗机构病历管理规定》的要求； 2、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施； 3、有利于保护医患双方合法权益减少医疗纠纷； 4、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程； 5、体现护理行为的科学性、规范性，体现护理專业自身的特点、专业内涵和发展水平； 6、护理文书书写的时间：护理文书书写应当体现“实时性” 即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写； 7、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制护理工作模式； 8、明确权限和职责谁执行，谁簽字谁负责； 临床护理文书管理的基本原则 1、护理部对危重患者护理记录随时检查，保证记录真实性 2、护理文书质量管理实施分级管悝制度。护士长要重视护士的书写和表达能力的培养重视护理文书书写过程质量控制。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录 3、护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。 4、护理文书是解决医疗事故争议的重要证据每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理病历车加鎖，注意防止偷窃、抢夺病历资料 护理文书书写的基本要求 1、书写应当客观、真实、准确、及时、完整； 2、除另有规定外，应当使用蓝嫼墨水或碳素墨水笔书写体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色； 3、应当使用中文书写通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 4、应当按照规定的格式和内容书写，规范使用医学术语文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、標点正确； 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间均采用24小时制记录，采用法定计量单位：米L、毫米ML等 6、使用规范汉字，杜絕错别字语句中数字可使用汉字双位数以上则一律使用阿拉伯数字。 7、实施特殊护理技术前有必要时签署患者知情同意书 护理文书书寫的基本要求 8、书写