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阿德福韦酯没有耐药，需要换用国产恩替卡韦吗？
国产阿德福韦酯因为疗效确切、价格便宜、耐药率低等原因，在我国基层医院作为首选的抗病毒药物广泛使用。最近两年国产恩替卡韦的价格逐渐降低，一些已经服用国产阿德福韦酯多年并且一直保持HBVDNA低于检测下限的患者想换用国产的恩替卡韦，这种做法是否可取？
阿德福韦酯用于HbeAg阴性的慢性患者，治疗5年时的累积耐药基因突变发生率是29%，病毒学耐药发生率为20%，临床耐药发生率是11%。（摘自2010版《中国慢性乙型防治指南》）。恩替卡韦的相关研究数据显示，治疗6年时的耐药率仅仅为1.2%。
美国的一项研究表明，阿德福韦酯或者替诺福韦治疗2--9年，15%的患者会发生肾小管功能障碍，改用其他抗病毒药物后可以部分逆转。该研究建议对于长期接受以上药物治疗的患者，谨慎监测血磷、肌酐和尿常规。该研究于日在线发表于《消化药理学和治疗学》杂志。研究纳入51例患者，结果发现，与未罹患该病患者相比，肾小管功能障碍患者的年龄显著较大，基线肾小球滤过率显著较低。6位患者改用恩替卡韦后，血磷、肌酐、酸和尿蛋白均有好转。恩替卡韦自从2008年上市以来，服用者以百万计，没有报道有特别严重的不良反应发生，目前认为是最安全的抗病毒药物之一。
所以说，如果既往没有拉米夫定或者替比夫定的耐药经历，经济上可以承受，即使服用阿德福韦酯已经病毒转阴多年，还是应该换用全世界公认的一线抗乙毒药物——恩替卡韦。
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发表于： 23:53
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重要评论六：恩替卡韦加阿德福韦的是和非
【缓慢抗病毒先生的跟帖】
"&(&16:05:47)"&9,5
我是从国内外文献和自己经验的累积中不断改变自己的，我写《博客》已经6年，有过很少数后面与前面不同之处，其一就是‘缓慢抗病毒’先生指出的恩替卡韦加阿德福韦。为说清楚这个问题，需要从联合治疗说起。
联合治疗为了什么？
许多抗癌药物是需要联合治疗的，如治疗淋巴瘤有多种固定的联合，那是为了相互间有协同作用，能提高疗效；抗菌药物也常如此。
抗菌药物的联合还有防止耐药作用，如结核细菌非常容易耐药，抗结核药一般需要四药联合，既有协同、也主要为了预防耐药。
慢性丙型肝炎必需干扰素联合利巴韦林，有明确的协同作用。
这些联合都是经过长期临床应用的固定搭配。
核苷类药联合治疗能提高药效吗？
协同作用的意思是1+1&2；相加作用是1+1=2，没有经过临床试验的联合常常是1+1=1。
已知核苷类药联合是没有协同作用的，这已经体外试验所确定。
现有的5种核苷类药：替诺福韦、恩替卡韦、替比夫定、拉米夫定和阿德福韦，其药效大致依次相差1次方。比如替诺福韦1年能清除8次方(100,000,000拷贝/毫升)的乙肝病毒；阿德福韦1年能清除4次方(10,000拷贝/毫升)的乙肝病毒，两药相加的药效是清除100,001,000拷贝/毫升的乙肝病毒，你认为替诺福韦加用阿德福韦能增加药效吗？其实是1+1=1。
核苷类药联合治疗是为了什么？
核苷类药联合治疗并没有协同作用，惟一的目的是降低耐药率。
核苷类药有两大类：
拉米夫定的抗病毒活性比阿德福韦的约强10倍，两药相加的药效只与拉米夫定单药相同；因为两药分属核苷和核苷酸，没有交叉耐药性。，拉米夫定的耐药率就由单药的每年耐药20%降到2%。
恩替卡韦加阿德福韦又如何？
阿德福韦因为有肾毒性，现在用的剂量只有它最佳药效剂量的三分之一；恩替卡韦是一线药，抗病毒活性是阿德福韦的1000倍，所以加用阿德福韦的药效增加微乎其微。
恩替卡韦5年的耐药率只有1%，用恩替卡韦初治2-3年后，早已病毒转阴，绝少发生耐药，无需要联合用药。
还没有恩替卡韦之前早就知道：拉米夫定耐药后不能换用阿德福韦、必需是加用阿德福韦。如果换用阿德福韦单药，1年的耐药率提高到9%。
对拉米夫定耐药的患者，如果病毒反弹水平很低，只要加用阿德福韦就可以。阿德福韦对小量拉米夫定的耐药病毒有效；拉米夫定可以保护阿德福韦不耐药。
如果换用恩替卡韦加阿德福韦，因为恩替卡韦药效比拉米夫定强很多，可能比拉米夫定加阿德福韦更好一些。
如果拉米夫定耐药后病毒反弹水平较高，上述两药合用是有害的。因为恩替卡韦与拉米夫定交叉耐药、阿德福韦药效又很低，抑制不住较高水平的耐药病毒，可能相继发生阿德福韦耐药。我门诊常有因复杂的耐药由外地来的患者，有些患者远从千里而来，近年此种复合耐药已有多人。核苷和核苷酸双耐药的救助不容易，还是一句老话：对于耐药重在预防。
还有一种风险，拉米夫定耐药用恩替卡韦救助，一般需要每天2片。只用1片恩替卡韦，可能加重其耐药性，可由拉米夫定耐药的204和180两个位点，又发展到恩替卡韦的202和250位点，此种情况在我的外地患者中也曾有过。
当前拉米夫定耐药最好的救助是换用替诺福韦。拉米夫定和阿德福韦双耐药也可用替诺福韦，但两种“福韦”交叉耐药，替诺福韦的药效会打折扣。
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恩替卡韦副作用
恩替卡韦副作用,有哪些？深圳宝安肝病医院（广边医院）的陈志安主任为大家做了一些介绍：恩替卡韦是一抗病毒药物，对治疗乙肝是有一定作用的，但是长期服用恩替卡韦还是会有很多副作用的。那么,恩替卡韦副作用,有哪些呢？在这里为大家做了一些介绍:
恩替卡韦幅作用,有哪些？恩替卡韦是目前许多患者都在使用的药物之一，那么这种药物有什么服用呢？长期服用会不会有什么不良的症状呢？为了能给患者一个满意的答案，今天我院特邀知名肝病专家赵主任为大家做详细讲解。
赵主任指出，恩替卡韦是目前治疗乙肝的一线药物，它能给有效抑制乙肝病毒的复制，其效果均好于拉米夫定、阿德服韦算、替比夫定等药物，那是不说就没有恩替卡韦就没有缺点呢？
恩替卡韦的副作用
深圳宝安肝病医院（广边医院）的专家结介绍说：恩替卡韦同样有辅佐用，长期服用也会引起一些不良的症状反映。
1.恩替卡韦虽然好，但不能停药，而且长期服用会产生耐药性。
2.恩替卡韦需要长期服用，但很容易产生一些如头痛、恶心、呕吐、呼吸困难等症状的出现。
3.恩替卡韦很容易会出现易反弹、易复发的缺点，还很有可能会导致病情的进一步恶化。
4.长期过量的服用还会导致给身体其他器官造成伤害。
乙肝该怎么治疗呢
乙肝治疗有什么好方法？陈主任指出，乙肝治疗最传统的方法就是使用乙肝抗病毒药物进行治疗，如拉米夫定、干扰素、阿德福韦酯等，但乙肝抗病毒药物治疗乙肝容易产生副作用，如在长期使用的情况下，容易使病毒发生变异，产生耐药性，而停药又会使病情反弹。
乙肝治疗有什么好方法？同时陈主任提醒，乙肝治疗药物虽然容易产生副作用，但乙肝治疗还是离不开药物的，为此聂主任建议首先到正规肝病医院做个乙肝病毒变异耐药检测，然后由肝病专家根据检查结果，科学的为患者选择药物。乙肝病毒变异耐药检测，我院特引进了荧光PCR双通道检测系统，通过该系统可精确的测定患者体内的病毒含量，病毒的复制情况，传染性大小，病毒是否变异，是否需要用药，适合什么药物等，从而使肝病专家根据检查结果为您选出最适合对症的药物。
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> 王春喜谈乙肝先服阿德福韦酯后服恩替卡韦是否合理
&&&干扰素治疗小三阳一年多是否需要换恩替卡韦?
&&& 患者:男，41岁，小三阳，干扰素治疗一年复发，目前10的7次方，转氨酶偏高，准备观察再次抗病毒。医生建议使用恩替卡韦或者干扰素治疗。请问 1、如果我服用恩替卡韦，同时隔开时间服用艾斯措仑，请问恩替卡韦可以早上服用吗？2、之前使用干扰进行治疗，同时也服用艾斯措仑，期间都正常，只是一直没有转阴。后，医生让继续打干扰素，当时仍然有效果。但是，就感觉吃艾斯措仑没有什么副作用，个人本来就有焦虑的倾向，不服用艾斯措仑反而会有心理作用，而且咨询过心理医生说这药比较安全的。请问我应该做么做？
&&& 王春喜：如果确诊了是小三阳，建议您不要再使用干扰素进行治疗了，小三阳使用干扰素停药后复发率是非常高的，而且您有焦虑倾向，是干扰素的相对禁忌症。男性，41岁，小三阳，病毒量10的7次方，不需要强求ALT一定要超过参考值的2倍以上，只要多次超过参考值的1.5倍，即可启动抗病毒治疗。您的病毒量较高，建议首选恩替卡韦进行治疗，国产的仿制药也行。服用恩替卡韦一般要求饭前2个小时进行服用。
&&& 如何使用恩替卡韦进行治疗？
&&& 患者：非常感谢王医生。我现在也听战友说小三阳短效的几乎没有不复发的。但是现在一时还戒不了艾斯措仑，想恩替卡韦与艾斯措仑进行治疗。请问1.可以临睡前一起服用吗？2.如果这两种药不分开服用，可以晚上服用艾斯措仑，下3点服用恩替吗？3、如果以后感冒或者难保患上其他疾病，同时服用别的药会影响恩替卡韦的疗效吗？ 4、饭前2个小时内是否最好也不要喝水呢？5、吃药后要多长时间才能吃饭呢？6、恩替卡韦片和分散片吃哪种好呢？素不相识，多有烦扰，还望在百忙中指点迷津,不胜感激！
&&& 王春喜：1、建议最好不要同时服用，因为二者之间具体会发生什么相互作用，暂时还没有相关的资料验证；2、该时间间隔服用这两种药是允许的；3、如果感冒等当然要服用对症药物，建议用药前咨询医生；4、饭前2个小时服药主要是考虑可以充分吸收，和喝不喝水没有多大关系。5、吃药后最少要过一小时再吃饭；6、博路定是原研药，如果经济宽裕，当然可以首选。临床观察，国产的润众也不错。能对您有所帮助，我很高兴。
&&& 先服用阿德福韦酯，产生耐药再换恩替卡韦，是否合理？
&&& 患者：您讲的很清楚，排除了我的很多疑虑，非常感谢您。现将我的一些情况报告如下： 1、我现在每15天到医院进行检查肝功能，9月25日谷丙200多，因为在外地没有住院，只是挂了10天水。10月6日 检查谷丙70多，但那时对核苷知识不太了解，没有贸然行动。一个礼拜前谷丙42，其他正常。可能与我过度休息有关。现在开始适量活动。一旦观测谷丙70以上就考虑吃药，可以吗？2、我10月6日DNA是7次方，2个月应该不会有变化吧？3、说实在，我经济不算宽裕。有的医生说可以先吃阿德福韦酯，等产生耐药了再换恩替卡韦，这样一是经济些，二是防止一开始吃最高级的药，一旦耐药，以后的路就窄了。请问王大夫，这些话有没有道理？因为我知道小三阳难缠，一旦吃上，就是一场比8年抗战还复杂的艰难战役。牵扯方方面面。在决定之前详细问清楚，以后就没有遗憾了。所以有些疑虑，想必您一定会理解的。4、另外12月1日检查B超提示光点粗，背膜还完整光滑，门静脉13，其他还好。干扰素期间B超情况比较好，光点稍稍粗，其他正常。 这些问题，如果问一般的医生，可能早就不耐烦了，您还这么耐心地回答，我心里很感动，也很温暖。
&&& 患者：补充：打干扰素前，小三阳，病毒为10的4次方，谷丙200多。复发时小三阳，病毒反弹到7次方。
&&& 王春喜：1、9月25日谷丙200多，如果排除饮酒、药物或者其他感染以及检测误差等非乙肝本身因素，即便现在您的肝功能显示是正常的，也必须积极地进行抗病毒治疗，不需要非要等到ALT达到了80以上再进行抗病毒治疗。2、9月25日谷丙200多，10月6日DNA是7次方，2个月左右会有很大波动。小三阳的病毒量短时间内会有50倍左右的波动，尤其在ALT升高后会明显降低。3、“有的医生说可以先吃阿德福韦酯，等产生耐药了再换恩替卡韦，这样一是经济些，二是防止一开始吃最高级的药，一旦耐药，以后的路就窄了。”作为乙肝专科医生，以前，我也是这么认为的，现在看来是不合适的。一开始就应该使用强效低耐药的恩替卡韦将乙肝病毒复制降到最低，没有复制就不会有变异，这是预防耐药的最重要的原则。使用三年恩替卡韦后可以考虑换用拉米夫定联合阿德福韦酯进行治疗3年，再过渡到阿德福韦酯单一药物进行维持治疗。而且您的病毒量10的7次方，一开始使用抗病毒作用最弱的阿德福韦酯，将来耐药率较高。强烈建议您一开始就首选恩替卡韦进行治疗，可以选用国产的润众。不要过多考虑经济问题，口服核苷类药物一定会越来越便宜。4、门静脉13毫米，属于正常高值，您应该积极抗病毒治疗，以逆转肝纤维化。如果方便，建议做肝脏硬度弹性B超检查。
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