球后麻醉引起中枢神经系统并发症1例--《中国实用眼科杂志》2000年08期
球后麻醉引起中枢神经系统并发症1例
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【分类号】：R779.66【正文快照】：
某男 ,39岁 ,右眼患白内障 ,于 1999年 12月 16日在局麻下实施白内障超声乳化摘除人工晶体植入手术 ,采用 2 %利多卡因 2 .5 ml与 0 .75 %布比卡因 2 .5 ml混合后作球后麻醉 ,并间断压迫眼球 5分钟 ,按超声乳化白内障摘除手术的常规顺利于10分钟完成手术 ,患者离开手术床时 ,
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眼科麻醉的基本原则
导读：眼科围术期用药常干扰病人正常生理，如散瞳与缩瞳药不仅具有局部效果，且作用于植物神经，对全身循环、呼吸系统功能产生影响，与麻醉药和(或)肌松药可产生相互作用。其中拟胆碱药匹罗卡品和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管痉挛。
一、麻醉前准备
1. 注意并发症 患者中老年者比例大，并存呼吸、循环或内分泌系统疾病者相应较多。小儿眼科病人常伴有先天性疾病。眼外肌疾病有关的综合征有类重症肌无力综合征，与重症肌无力相似，不同点在于对非去极化肌松药敏感，但用胆碱酯酶抑制剂效果不明显，肌电图表现与重症肌无力 不同。糖尿病病人易发生糖尿病性白内障和出现眼底病变。&&&&&&&
2. 注意眼科用药的全身作用 眼科围术期用药常干扰病人正常生理，如散瞳与缩瞳药不仅具有局部效果，且作用于植物神经，对全身循环、呼吸系统功能产生影响，与麻醉药和(或)肌松药可产生相互作用。其中拟胆碱药匹罗卡品和乙酰胆碱可引起心动过缓、支气管痉挛。抗胆碱酯酶药依可碘酯、新斯的明、毒扁豆碱滴眼可延长琥珀胆碱肌松时间，并可抑制酯类局麻药代谢，易发生毒性反应。抗胆碱药阿托品、后马托品与丁酰苯类、吩噻嗪类和三环类抗精神病药物合用，使受体部位的抗胆碱作用增加。新福林用于散瞳，可升高血压。β受体阻滞剂噻吗洛尔(timolol)、贝他根(betagan)用于控制眼压，全身吸收后可引起心动过缓、心功能不全，哮喘者禁用。局部用药经鼻泪管流入鼻腔，经鼻粘膜可迅速吸收入血。为减少药物吸收，在表面滴药后闭目压迫鼻泪 管入口处1～2min。&&&&&&& 青光眼病人为了降低眼压而长期服用乙酰唑胺(Diamox)，可引起低血钾和代谢性酸中毒，围术期需注意纠正。甘露醇使血浆胶体渗透压升高，组织脱水，降低眼压，心功能不全者慎用。&&&&&&&
3. 麻醉前用药 麻醉前用药的目的除了使病人镇静，抑制呼吸道粘膜腺体和唾液分泌外，还要考虑减少麻醉中植物神经反射，减少恶心、呕吐，维持稳定的眼压。麻醉前用药剂量的抗胆碱药不会对眼压产生明显影响。阿托品不仅可有效地抑制呼吸道分泌物，还可在一定程度上预防术中眼心反射。小儿麻醉前阿托品的剂量要足，一般剂量为0.02mg/kg肌注。安定有抗焦虑、遗忘作用，并能对抗氯胺酮的兴奋作用，如控制其用量在0.1mg/kg以内，一般不会使眼压升高。咪唑安定起效快，半衰期短，肌注剂量0.07～0.1mg/kg，效果满意。杜冷丁、吗啡有镇静镇痛作用，但易致恶心呕吐，仅用于剧痛者，如与氟哌啶合用则有加强镇痛、减少呕吐的作用。1岁以内婴 儿可只用阿托品。&&
二、麻醉的实施&&&&&&&
(一)局部麻醉&&&&&&&
成年人外眼手术和简单的内眼手术均可在局部麻醉下进行。眼部神经支配涉及第II至第VI对颅神经和植物神经系统。眼肌由第II、IV、VI对颅神经支配。眼球的感觉神经来自三叉神经，传导疼痛等躯体感觉。副交感神经节后纤维(源于动眼神经内脏运动纤维)支配瞳孔括约肌和睫状肌，交感神经节后纤维支配瞳孔开大肌。局部麻醉为表面麻醉、结膜下浸润、球后阻滞、球周阻滞。80年代以来，球周麻醉(peribulbar anesthesia)得到推广应用。该方法将局麻药注射到肌椎外，再向肌椎内渗透。对内眼手术安全、有效，并发症少。为创造有利的内眼手术条件，有 人主张增加面神经的颞支和颧支阻滞，可消除眼轮匝肌和其他面部肌肉运动。&&&&&
1. 表面麻醉 角膜化学烧伤处理、角膜或结膜表面的异物取出、结膜裂伤缝合，均可选用表面麻醉，间或辅助神经阻滞麻醉。常用0.25%~1%盐酸丁卡因滴入结膜囊，1~3min内生效，显效时间为10~20min，可持续1～2小时。点药后30秒内出现轻度球结膜充血，无扩大瞳孔与收缩血管作用，对角膜无明显影响，但高浓度的丁卡因可引起角膜上皮脱落。当角膜损伤后丁卡因吸收迅速，因该药毒性较大，可改用2%利多卡因。手术中保持角膜湿润，不宜用表面麻醉剂湿润 角膜，以免损伤角膜上皮。&&&&&&&
2. 上直肌鞘浸润麻醉 主要目的是在作上直肌牵引线时，防止疼痛反应。方法：患者向下注视，暴露上半部眼球，针尖于角膜缘后7~8mm穿过结膜和筋膜囊旁注射0.5~1ml局麻药。注意不可 穿通肌肉，以免发生血肿。&&&&&&&
3. 球后阻滞麻醉 球后麻醉(retrobulbar anesthesia)是一种将麻醉剂直接注入肌椎内，以阻滞睫状神经节和睫状神经的麻醉方法。此方法不仅可使眼球完全麻醉，眼外肌松弛，而且还能降低眼压。睫状神经节(ganglion ciliare)位于眶尖，距视神经孔约10 mm处，在眼动脉外侧，外直肌和视神经之间，并紧贴视神经。睫状神经节为灰红色略呈四边形的小体，大小约2mm×1mm。节后有三个根：长根为感觉根；短根为运动根，含有至虹膜括约肌、扩约肌、睫状肌的纤维；交感根来自颈内动脉的交感神经丛，并与长根合并，含有至瞳孔开大肌与收缩眼血管的纤维。睫状神经节向前发出睫状短神经，约6~10支，在视神经周围穿过巩膜，在巩膜与脉络膜之间向 前分支至虹膜、睫状体和角膜。&&&&
球后麻醉方法 患者平卧，嘱向鼻上方注视，皮肤消毒后，用5号牙科针头(不能过于尖锐)，由眶下缘中外1/3交界处先平行眶底垂直向后进针至赤道部，然后转向球后，从外直肌与下直肌之间缓缓推进，在肌椎内直达球后。针尖的斜面朝向眼球，进针深度不得超过35mm，使针尖恰好位于睫状神经节和眼球后壁之间，回吸无血时，即可注入局麻药2.5～3ml。出针后嘱患者闭合眼睑，并轻轻下压眼球片刻，可预防出血，有利于局麻药扩散及降低眼压。&&&&
球后麻醉成功的体征：上睑下垂，眼球固定，轻度外斜，角膜知觉消失，瞳孔扩大，虹膜、睫 状体及眼球深部组织均无痛觉，而且由于眼外肌张力的减低，使眼压也相应地降低。&&&&&&&
球后麻醉的并发症
(1)球后出血：其发生率多报导为1~3%，因球后注射损伤血管所致。如刺破静脉则出血比较缓慢，应立即用手掌压迫眼球，一般压迫1min后放松10秒钟，直到出血停止。继续压迫5min左右，待眼睑松弛后，仍可继续手术。如动脉出血，眶压迅速增高，眼球突出，眼睑紧闭，必须暂停手术，压迫止血并用绷带包扎，待2~3天后根据情况再行手术。最严重者可因眼眶压力增高导致视网膜动脉阻塞，最后发生视神经萎缩。为避免球后出血，必须熟练掌握球后注射技巧，同时不宜选用过细、过锐的穿刺针头。
(2)局麻药所致暂时性黑朦：可发生于球后注射局麻药后即刻或数分钟内。先出现眼前发黑，然后黑朦。眼部可见上睑下垂，瞳孔开大，眼底正常或出现视网膜中央动脉痉挛，视神经、视网膜缺血等表现。发生的原因可能是局麻药的直接作用，造成视网膜中央动脉或视神经动脉分支痉挛。对于青光眼晚期视野已呈管状者，更易出现以上症状。一旦发生黑朦应立即按视网膜中央动脉阻塞处理，吸入亚硝酸异戊酯0.2ml，3~5min后便可出现光感。若不加处理，约30~60min左右也可出现光感，约数小时后随麻醉作用消失，视力逐渐恢复。
(3)局麻药引起呼吸抑制：局麻药注入后快速渗入视神经周围硬膜下间隙，进入桥脑及中脑部，因此在循环系统受累之前就可出现呼吸停止和意识丧失。该并发症虽然很少发生，但病情紧急。关键是及时发现，控制气道，进行人工呼吸，直至恢复。&&&&&&&
4. 球周麻醉
80年代以来，球周麻醉被推广应用。&&&&&&&
球周麻醉方法 嘱患者睁眼不动，用25mm长的针头，分别于眶上缘内1/3与中外2/3交界处及眶下缘外1/3与中内2/3交界处为注射点。先作皮下注射0.5ml局麻药浅表浸润，以防进一步操作引起疼痛，然后将针尖斜面朝向眼球，从注射点垂直进针，沿眶缘刺入25mm，接近眶底，回吸无血，上下分别缓慢注入局麻药2~4ml，注药后10~15min，可阻滞III~VI颅神经 末梢及睫状神经节，使眼外肌麻痹，产生与球后麻醉相同甚至更完善的镇痛。&&&&&
球周麻醉的优点 (1)不易损伤眼外肌及附近组织，注射针距离眼球、视神经、视神经鞘膜及视神经孔较远，较球后麻醉更安全；(2)减少刺破血管出血的机会；(3)注射时疼痛不适较轻；(4)不 易引起后部眶压增高；(5)一般不会发生黑朦现象。&&&&&&&
球周麻醉的并发症 一般尚未发现有严重的并发症。由于注入的局麻药量较大，可引起球结膜 水肿、皮肤瘀血、早期上睑下垂、眼外肌麻痹等。&&&&&&&
5. 面神经阻滞麻醉 面神经阻滞麻醉是一种对面神经眼睑分支的阻滞麻醉。可消除眼轮匝肌和 其它面部肌肉的运动，抑制由于瞬目反应引起的眼内压升高。&&&&&&&
(1)Van Lint (范林特)法：是对眶缘部面神经的末梢分支(额支和颧支)阻滞的麻醉方法。具体操作是距外眦部1cm眶缘侧皮肤进针达眶骨骨面，注入少量局麻药，然后沿眶外上缘推进到略越过眶上缘中央部，在进针和退针时注入局麻药2ml。退针到原刺入点皮下时，将针转向眶外下缘，沿骨面推进直到眶下缘中央处，同样注入局麻药2ml，出针后加压按摩。注意在注射局麻药时，针尖需深达骨膜，勿接近睑缘。否则麻醉剂会扩散到眼睑皮下，引起弥漫性肿胀，使睑 裂变窄，不仅影响麻醉效果，而且影响手术操作。&&&&
(2)O'Brien (欧勃恩)法：是在下颌骨髁状突处对面神经主干的上支进行阻滞的方法，可达到麻醉眼轮匝肌的目的。具体操作为，首先确定准确的注射点。嘱患者张口、闭口动作，此时在耳屏前可触到下颌骨髁状突滑动，从髁状突和颧弓的交角处垂直刺入1cm深至骨面，回吸无血，注 入局麻药2ml，注意不可将局麻药注入关节腔内。&&&&&
(3)Atkinson (艾肯森)法：本法主要是对面神经主干和部分末梢阻滞的方法。具体操作为，于经过外眦稍后的垂直线与颧骨下缘交界(即眶下角)处进针，深达骨膜后向顶端方向平行于眶外缘， 越过颧骨弓，直达耳廓上方。边进针边注射局麻药2ml，直至眶下缘中部。&&&&&
&(二)静脉吸入复合麻醉&&&&&&&
简称为静吸复合全麻。常用的麻醉诱导用药为起效迅速的静脉麻醉药、强效止痛药和肌肉松弛剂。巴比妥类镇静催眠药、麻醉性镇痛药均可使眼内压下降10%~15%。异丙酚降眼压效果明显 大于硫喷妥钠，尤其对已有眼压增高的病人，降眼压的效果更为显著。&&&&&&&
肌肉松弛剂首选非去极化类，如维库溴铵、阿曲库铵。去极化肌松剂琥珀胆碱升高眼内压，注 射该药前先用小量非去极化肌松剂防止或减轻肌颤，但不能确切预防眼内压升高。&&&&&&&
挥发性吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚及七氟醚均有降低眼压作用。静-吸复合麻醉的优点是可控性强，诱导及苏醒迅速。麻醉诱导及维持要力求平稳，无呛咳及躁动，使用面罩位置得当，不压迫眼球。麻醉管理中应注意全麻深度不宜太浅。对于气管内插管病例应将气管内导管妥善固定，防止手术操作中将其推入气管内过深，诱发呛咳，也不宜于术毕麻醉过浅时刺激气管引发剧 烈呛咳。&&&&&&&
(三)异丙酚全凭静脉麻醉 &&&&& 异丙酚静脉注射1.5~2.5mg/kg，2min后血药浓度达峰值，脑平衡半衰期为 2.6min。该药代谢迅速，即使用异丙酚连续静注6小时，停药后仅需 15min血药浓度即可降低 50%，这种快速的代谢清除率使之具有十分突出的清醒迅速而完全的优点。该药降低眼内压的作用明显大于硫喷妥钠，尤其对于已有眼内压增高的病人。其不良反应表现在该药快速大剂量静脉注射时(大于& 2.5mg/kg)可引起血压下降和呼吸抑制，对心率影响则不明显。&&&&&&&
异丙酚与阿芬太尼及中短效非去极化肌松剂如维库溴胺或阿曲库铵联合应用，构成一组比较理想的全凭静脉麻醉药组合，配合气管插管或喉罩通气，适用于手术时间较短的内眼手术。&&&&&&&
麻醉维持可用异丙酚分次注射和微量泵持续静脉给药法。分次注药法于诱导后 2min开始，每隔 3min重复给予 1/4诱导量，血药浓度波动小。如间隔超过 6min，血药浓度波动较大。经过大量临床观察研究，根据其药代动力学和药效学设计出持续静脉输注的给药方案，并建立计算机管理系统，即目标控制输注(target controlled infusion TCI)技术，可实现血药浓度与效应室浓度的动态平衡。TCI系统通过药代动力学模型及其参数控制药物的输注速率，从而快速输注药物或停止输注，直到两者相等后输入维持。维持过程中，不断计算维持中央室浓度所需的维持速率，以 补偿药物的清除和再分布。可快速达到并维持于目标血药浓度，维持稳定的麻醉状态。&&&&&&&
(四)氯胺酮静脉麻醉&&
氯胺酮应用于临床麻醉后，由于其在良好止痛作用的同时，咽部的保护性反射依然大部分存在，自主呼吸仍保留，特别适用于手术时间较短，要求止痛作用好，但又不需控制呼吸的病例，所以较常用于眼科全麻气管内不插管的儿童。为保持其呼吸道通畅，必须加强呼吸管理，密切观察通气氧合效果，及时排除潜在问题。应用氯胺酮时首次剂量1~2mg/kg,术中要注意临床体征的多样化和清醒期的并发症。其明显的缺点是升高眼压、颅内压和血压、恶梦及精神症状，目前已较少单独应用。禁忌单纯氯胺酮用于内眼手术。为克服氯胺酮的缺点，近年将静脉麻醉剂丙泊酚与氯胺酮合用，后者仅使用亚临床麻醉剂量，可以抑制眼压升高及梦幻发生。此外，氯胺酮与利多卡 因合用或与咪唑安定合用也在临床应用。以上还需进一步临床观察总结。&&&&&&&
(五)普鲁卡因全凭静脉麻醉
通常指用硫喷妥钠分次静脉注射，迅速加深麻醉，在肌肉松弛剂和强效镇痛药的配合下完成麻醉诱导气管内插管，静脉持续点滴1%~2%普鲁卡因维持麻醉。普鲁卡因只做维持麻醉用，不能 单纯用之加深麻醉，加深麻醉依赖硫喷妥钠和强效镇痛药。&&&&&&&
(六)眼科麻醉进展&&&&&&&
1. 喉罩通气在眼科麻醉中的应用&&&&&&& 大多数眼科浅表手术如白内障吸取、人工晶体植入、青光眼手术、角膜移植、眼睑成型、眼肌和虹膜等常见手术不需要术中使用肌松剂控制呼吸，但要求麻醉清醒快而完全。尤其眼底手术恢复期应尽量平顺，手术后需要尽快改为特殊体位(如俯卧位)，以提高视网膜复位手术的成功率。气管内插管操作刺激较大，术中需较深的麻醉维持，术毕麻醉转浅、拔管呛咳和头部振动使眼压升高，均不利于内眼手术。喉罩不需使用肌松药，在保留自主呼吸的情况下插入，操作简便，而且不会象气管插管那样引起血流动力学的明显改变。浅麻醉下病人能耐受，轻度变换体位时不会 诱发咳嗽反射。&&& &&& 近年来，喉罩为临床麻醉吸入给药和呼吸管理提供了新的手段。与面罩相比，喉罩更接近声门，不受上呼吸道解剖特点的影响，因此对通气的管理更加确实可靠。与气管插管相比，喉罩不会对喉头、气管造成损伤，操作简便。无论病人自主呼吸还是行辅助或控制呼吸均能经喉罩施行。由 于对咽喉部刺激轻，因此对循环功能的影响也很小。 &&&&&& 由于不需肌松剂，自主呼吸存在，在较浅麻醉下可通过喉罩维持通气，但仍需注意检查通气效果，必要时给予辅助通气及监测PETCO2、SPO2或血气。由于喉罩不像气管内插管那样使呼吸道完全被隔离，而是依靠充气后的喉罩在喉头形成不耐压的封闭圈与周围组织隔离，所以当通气 时气道内压不宜超过 20cmH2O，否则易发生漏气及使气体进入胃内。&&&&&&&
使用喉罩时要注意下列问题。(1)饱胃或胃内容物残余的病人禁忌使用；(2)严重肥胖或肺顺应低的患者，应用喉罩行辅助或控制呼吸时，由于需要较高(&20cmH2O) 的气道压，易发生漏气和气体入胃，诱发呕吐，故应列为禁忌；(3)有潜在气道梗阻的病人，如气管受压、气管软化、咽喉部肿瘤、脓肿、血肿等禁忌使用喉罩。特殊体位，如俯卧位手术病人不宜使用；(4)浅麻醉下置入喉罩易发生喉痉挛，应予避免；(5)置入喉罩后不得做托下额的操作，否则将导致喉痉挛或位置移动，术中应密切注意有无呼吸道梗阻；(6)呼吸道分泌物多的患者，不易经喉罩清除。&&&&&&&
2. 监测下麻醉管理(MAC)与镇静术在眼科麻醉中的应用&&&&&&& 复杂的内眼手术既往均需在气管插管下完成。术中如不用肌松剂，则须有静脉复合麻醉。术毕清醒时间长，潜在危险较多。如采用肌松剂，术毕拔管时也难免引起呛咳，严重者直接影响手术效果。近年来，激光、玻璃体切割等技术的应用和改进使眼科手术的时间大大缩短，手术刺激也相应减少。因此，相当一部分手术可在局麻下完成。局部麻醉虽可完成手术，但不能消除病人的恐惧和焦虑。局麻辅以镇静术(sedation)既可以减轻恐惧和焦虑的程度，又安全无痛。Scamman将镇静术的特点概括为三个方面：①可与病人保持语言交流；②遗忘，消除焦虑；③止痛。又有学者将其称为镇静止痛术(sedative analgesia)。目前ASA将麻醉科医师参加的从术前评估、制订麻醉计划到指导给药达到所需程度的镇静或对局麻病人监护，随时处理紧急情况称为监测下麻醉 管理(monitored anesthesia care MAC)，以强调麻醉安全。&&&&&&&
镇静止痛术给药必须是渐进性的，在病人舒适和安全之间获得一个满意的平衡点，防止镇静过深，同时对呼吸、循环系统的变化持续监护，否则难以保证病人安全。如需逆转过深镇静，可用 相应拮抗药。&&&&&&&
部分眼科手术操作在局麻完善的基础上，镇静止痛术(或MAC)可获得满意效果。成年人可用氟哌利多10μg/kg加芬太尼1 μg/kg静脉注射为首次量，此后不再应用氟哌利多，仅以芬太尼0.008~0.01 μg/kg/min静脉注射维持。该法镇静、镇痛作用较好，但顺行性遗忘欠佳。咪唑安定首次量25~60 μg/kg静脉注射，0.25~1.0μg/kg/min静脉注射维持，或丙泊酚首剂量250~1000 μg/kg静脉注射，10~50μg/kg/min静脉注射维持，可维持镇静于2~3级。术中与病人保持语言联系，随 时了解镇静程度，调整注药速度，可取得完善的镇静遗忘和心理保护作用。&&&&&&&
学龄前儿童眼肌手术因牵拉眼肌刺激较强，以往多于全麻下完成手术，但全麻下眼球固定，术者不能准确观察眼位。现用氯胺酮镇静止痛术配合局麻，首次量400~500μg/kg静注，以25~35μg/kg/min的速度维持镇静于2~3级。术中病人可按指令转动眼球，提高了斜视矫正术的质量。&&&&&&
3. 吸入麻醉诱导，经喉罩辅助呼吸用于婴幼儿眼科手术麻醉&&&&&&& 周岁以内婴儿由于解剖生理特点，胸廓小，胸骨软，深吸气或哭泣时，下胸部易呈凹陷。尤其 6个月以内婴儿牙齿尚未长出，上下颌缺乏支架，且舌大而厚，常紧贴上腭。麻醉过程中如按常规托下颌，鼻咽部易为舌所阻，反而使呼吸道不通畅。婴幼儿头部与躯干比较，比例较大且重，而颈部短而软，扁桃体及腺体往往较肥大，而鼻腔、喉及气管又较细小，且呼吸道分泌物旺盛，易发生呼吸道梗阻。婴儿外周静脉穿刺和固定较困难，若选用基础麻醉，常有术中麻醉偏浅，术后睡眠时间较长的不足。由于喉罩的使用，麻醉的安全性和可靠性均得到提高。可选用氧化亚氮-氧-七氟醚半紧闭吸入麻醉诱导，喉罩辅助吸入麻醉维持。诱导时氧化亚氮流量 3L/min，氧2L/min，七氟醚吸入浓度从 1%开始，每呼吸 2~3次，增加0.5%直至达3.5%，待患儿入睡行辅助呼吸。维持较深麻醉 2min左右，操作者将 1号或 2号喉罩经口盲探插入，困难者可持喉镜帮助，到位后套囊充气，妥善固定。继续吸入麻醉维持，流量和七氟醚吸入浓度减小。术毕停吸 入麻醉剂改纯氧大流量冲洗，患儿在数分钟内清醒，拔出喉罩。
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眼球震颤是一种不自主的，节律性的，钟摆式或跳动式的眼球摆动。分为生理性的和病理性的两类。眼解剖英文单词总结心理护理，青光眼患者性情易急躁、发怒，因此必须对患者进行耐心、热情的护理，使其树立信心，积极配合检查治疗，使患者精神愉快，避免情绪波动，去除一切诱发青光眼发病的因素。眼外手术包括：胬肉切除术、结膜囊遮盖术、结膜囊成形术、泪囊摘除术、鼻腔泪囊吻合术、斜视矫正术、眼睑肿瘤切除术、眼球摘除术、眼眶内容剜除术、眼内容物剜除术、上睑下垂矫正术、倒睫矫正术、睑皮肤切除术等。普通光线照明时，若加上毛玻璃，因光线较暗．不易观察细微病变。而用裂隙照明光，光线高度集中，因光线太强，不可持续较长时间。所以，可先加毛玻璃，然后再用集中光线，而尽量缩短集中光线照射的时间。
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