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有一种膝关节疼叫髌骨软化，怎么办？
摘要：要充分了解髌骨软化，首先要了解髌骨（膝盖骨）是如何正常工作的。髌骨是一块小骨头，它位于大腿（股四头肌）前部的肌肉和股骨前部的一个特殊凹槽（滑车）里。
　　髌骨软化是髌骨背面的软骨出现软化和损坏的现象，髌骨软化会导致膝盖前方疼痛、肿胀和活动膝盖时发出咔咔声。经常运动的人是髌骨软化多发群体。
　　要充分了解髌骨软化，首先要了解髌骨（膝盖骨）是如何正常工作的。髌骨是一块小骨头，它位于大腿（股四头肌）前部的肌肉和股骨前部的一个特殊凹槽（滑车）里。
　　髌骨软化的原因
　　髌骨软化出现时膝盖骨与骨头之间是相互摩擦的而不是滑过，从而导致软骨发炎进而引起疼痛。以下是造成髌骨软化的一些原因：
　　1、肌肉失衡
　　股四头肌收缩会带动其他组织结构发生变化，如膝关节外部的，如果膝关节内侧肌肉无力就会影响着髌骨的位置的变化。髌骨应该是以滑车凹槽为中心很容易的滑上滑下，而不是被拉到一侧造成大量的摩擦，使软骨损伤。值得庆幸的是，它可以通过正确的练习很容易被纠正过来。
　　2、髌骨位置异常
　　髌骨不在正确的位置上，要么是太高要么是太低。很多人天生就是这样，但是在青春期之前不会很明显。
　　3、使用过度
　　过量的膝关节活动（如：，跳跃，扭动）。
　　4、扁平足
　　这会改变膝关节力量的分布，使软骨更容易损伤。
　　以上原因会导致髌骨软化，髌骨出现软化后表现出某些症状，可以通过这些症状来判断自己是否患上髌骨软化症：
　　膝前疼痛：通常不是很尖锐的疼痛感。
　　爬楼时的疼痛：下楼会比上楼痛感会更强一些。
　　长时间休息后疼痛：坐了很长时间以后突然站起来，会有明显的痛感。
　　有摩擦的感觉：当活动腿的时候，膝关节有明显的摩擦感。
　　轻微肿胀：在膝盖（髌骨）周围，会有轻微的肿胀。
　　压痛：按压髌骨，有疼痛的感觉。
　　髌骨软化症如何诊断
　　医生会根据具体的症状描述，进行一些简单的测试来诊断髌骨软化症。虽然&髌骨的轴位观X光片&从腿的侧面可以看到髌骨的后面，但一般的X光片通常不能明确显示患处，所以有些病人需要通过MRI扫描来确认诊断。
　　髌骨软化症如何治疗
　　1、练习
　　锻炼和伸展运动以及一般的强化练习都可以改善髌骨软化。这些都有助于改善肌肉不平衡和提高膝盖的活动力。几乎所有髌骨软化症的患者都伴有肌肉不平衡的症状。
　　2、护膝带
　　在膝盖骨下面戴上支撑带有助于减轻关节的压力，支撑带的使用很简单，可以有效减轻疼痛。
　　3、PRICE原则
　　P（Protection）：保护，要保护好患部。
　　R（Rest）：停止活动，马上休息。
　　I（Ice）：用冰敷患部。
　　C（Compression）：压紧，压迫包扎患部。
　　E（Elevation）：把患部抬起来，免得充血加重伤情。
　　4、肌内效贴
　　肌内效贴可以帮助减轻膝盖压力。尤其是进行体育运动的时候这个方法很有效。
　　5、改变你的运动方式
　　要有节制的跑步，也可以试着用或骑自行车来代替跑步。如果确实很想跑步，最好穿上气垫鞋，它可以帮助矫正扁平足和减少膝盖的压力，并且尽量避免在坚硬的地面如混凝土地面上跑。
　　6、外科手术
　　当以上这些方法都不起作用而且疼痛已经非常难忍的时候，就需要考虑外科手术了。通过关节镜手术，在膝盖的周围开2到3个小洞，把镜头插入，将所有紧张的韧带切断直到髌骨能够在髌骨槽的正确位置上，或者剔除掉所有损坏的软骨。
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医院出诊医生
擅长：中医治疗颈腰椎病、关节炎等
擅长：小儿内科
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因不能面诊，医生的建议及药品推荐仅供参考
职称：医师
专长：骨科、
&&已帮助用户：6684
您好，髌骨骨折内固定术后，我们是主张给予早期锻炼的，您现在已经手术3个月，正常情况下骨折应该基本愈合，而患肢的肌萎缩与缺乏锻炼有关。这种情况应该给予积极的锻炼，比如坐在床边,小腿从屈曲慢慢伸直，脚踝处可以绑一定重量的沙袋，这种方法主要是锻炼股四头肌的力量。或是手扶桌子或者树，努力下蹲，这种锻炼主要是为了练习膝关节的屈曲。另外，锻炼要注意循序渐进，持之以恒，同时您可以配合理疗、针灸等方法做为辅助治疗，这样更有益于改善循环、疏通筋络，从而益于伤情的康复。
职称：医生会员
专长：偏瘫，截瘫后遗症
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你好，根据你所说你这个情况可能是由于骨折引起的，一般骨折的治疗是先复位，在固定1个月，然后进行康复治疗，如果有需要是要采取手术复位等，同时应该服用一些含钙量高的食物，促进骨骼的生长
职称：医师
专长：真菌性外阴炎,痛经,前庭大腺炎
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指导意见：一般来说肌肉萎缩都是因为血液运行不畅，局部肌肉组织得不到养份得不到很好的锻炼时间长也就会发生肌肉萎缩。时间不太长的话用一些中药调经活血加速血液循环使萎缩的组织能得到血液充分营养会恢复的。
职称：医师
专长：胃出血,胆囊息肉,阑尾炎
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指导意见：你好，应以功能恢复为主的，如果是肢体瘦削枯萎，运动无力，卧床阶段可以选择卧位被动的练功，随时变换姿势，防止畸型的发生。　
职称：医生会员
专长：妇产科、
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指导意见：治疗肌肉萎缩的方法有：物理疗法，如增加肌力锻炼、步行训练、温浴、推拿、按摩等。康复疗法：有针对性地选择锻炼的方法。也可以服用中药进行治疗。
问髌骨骨折手术后大腿肌肉萎缩，可以恢复吗？会不会留下...
职称：医师
专长：骨折,椎间盘突出,踝关节扭伤
&&已帮助用户：59908
病情分析： 自诉由于髌骨骨折，而经过手术治疗，现在诉说大腿肌肉萎缩，主要考虑是废用性肌肉萎缩。意见建议：像你诉说的情况，如果是废用性肌肉萎缩，是可逆性，只要骨折恢复后，循序渐进加大运动负荷，都可以恢复的，建议你结合实际情况考虑。必要时需要就医医生根据实际情况指导后期功能锻炼。
问髌骨骨折手术后大腿肌肉萎缩，可以恢复吗？会不会留下...
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问髌骨拆线后具体该怎么样锻炼呢？
职称：医师
专长：高血压、糖尿病、心血管疾病
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指导意见：你好 ，只
要骨折对位对 线是可以保守治疗的适当牵引保持骨折断段的稳定性这样对恢复有帮助同时建议你配合服用 接骨续 筋活血化瘀通经络的接骨宝中药治疗能促进你骨折减少后遗症的发生一般服药2-3个疗程就可以治愈.
问左手粉碎骨折
职称：医师
专长：骨科、骨折、陈旧性骨折、骨不连、风湿、类风湿。,粉碎性骨折,半月板损伤,股骨颈骨折,跟骨骨折,胫腓骨骨折,股骨粗隆间骨折,螺旋形骨折,胫腓骨骨干骨折
&&已帮助用户：0
问题分析：骨折到现在有多长时间了，有支架是影响关节的旋转功能，但从片子上看你骨折现在愈合还不好。意见建议：你现在可以在患肢不持重的情况下多活动手指关节的弯曲锻炼，避免关节粘连继续加重，同时配合接骨续筋，活血化瘀，通经络方面的中药治疗，对你骨折愈合是有帮助的。
问11月21号摔的右大腿粉碎骨折抚顺矿务局医院
专长：心脏病、肝胆疾病
&&已帮助用户：225381
指导意见：这到底是怎么回事啊我也想咨询下
问我得了骨刺增生，腰疼，左大腿萎缩
职称：医生会员
专长：小儿呼吸系统、消化系统疾病
&&已帮助用户：169329
指导意见：你好，这个骨质增生,又称骨刺.一般是可吃些骨刺消痛液或骨仙片来治疗的.另外建议口服盖尔奇d试试。
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评价成功！副主任医师
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医生，请求帮助
状态：就诊前
希望提供的帮助：
请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,是否需要就诊？就诊前做哪些准备？,医生，我现在不知道该怎么锻炼了，恢复好慢，不知道该怎么办，每天特迷茫，请您百忙之中能看到我的请求，能给我回复
所就诊医院科室：
威海骨科医院 骨科
治疗情况：
医院科室：
治疗过程：无
用药情况：
服用说明：无
检查资料：
&副主任医师
继续屈膝练习，2-3天一次，练习后冰敷二十分钟，要好好加强下肢肌肉力量锻炼。
状态：就诊前
状态：就诊前
能骑动感单车，练腿吗？
&副主任医师
状态：就诊前
状态：就诊前
王医生，我骑单车，有时候膝盖里面咯噔响，这正常吗？
&副主任医师
只要膝关节不疼痛就没关系
状态：就诊前
好的，谢谢王医生
状态：就诊前
王医生，我骑单车还是膝盖里面一直弹响，不疼，这是怎么回事，弄得我心里不踏实
&副主任医师
弹响原因不好说，有的是生理性的，只要不影响正常生活就不用处理。
状态：就诊前
好的，谢谢王医生
状态：就诊前
王医生，我
状态：就诊前
王医生，我的膝盖现在还是一直肿着，都四个多月了
&副主任医师
膝关节屈膝角度不正常的话就会有点肿，没关系的，慢慢就会好的。
状态：就诊前
好的，谢谢你王医生
状态：就诊前
王医生，我从昨天晚上到今天，一直膝盖内测疼，弄得我不敢掰腿，练腿了
&副主任医师
继续弯腿练习，每天一次，有点疼也没关系。
状态：就诊前
王医生，我膝盖一使劲就疼
状态：就诊前
现在五个月了，还没全角，上下楼梯，一使劲就疼
疾病名称：膝盖疼&&
希望得到的帮助：我们该如何治疗
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病情描述：我想知道损伤情况，1半月板2.韧带3.以后我还能运动吗
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希望得到的帮助：是否需要手术不手术能不能回复好
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希望得到的帮助：目前做怎样的术后康复治疗
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王海军，运动医学博士，副主任医师，2006年至北京大学第三医院运动医学研究所工作。5.12年在日本...
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髌骨骨折7个月继发创伤性关节炎，现如何治疗？
状态：就诊前
造成关节疼痛的原因无法确定,是不是创伤性关节炎也不能排除,需要把片子传上来.
状态：就诊前
李大夫您好，本地医院诊断是创伤性关节炎，去了好多家医院都这么说。说是现在软骨磨损导致疼痛，他们也没有有效的治疗措施。
可以先做针灸或理疗看看,口服尼美舒利,必要时作个磁共振,看看软骨到底损害到什么程度.
状态：就诊前
李大夫我把片子上传了，麻烦您给看一下，非常感谢！
状态：就诊前
这会应该有了吧
状态：就诊前
状态：就诊前
怎么总是传不上去？
状态：就诊前
状态：就诊前
终于传上去了，麻烦李大夫给看下，不胜感谢！
从片子上看没有太大的问题.如果真的很痛,我建议你做个磁共振,因为疼痛的原因很多,比如软骨磨损\半月板撕裂\滑膜炎\韧带功能不全\甚至肌肉萎缩等,这些问题在普通片子上是看不到的.
状态：就诊前
谢谢李大夫。做磁共振就可以查清楚疼痛原因吗？我们这边医院的大夫诊断为软骨磨损。请问有没有有效的方法治疗？
状态：就诊前
那李大夫能不能给个软骨磨损的具体治疗方案？不胜感激
简单的--理疗,锻炼大腿前面肌肉,复杂--手术.
状态：就诊前
您好，谢谢您的答复。请问一下简单的理疗具体包括什么方法？大腿前面肌肉如何锻炼？如果手术的话能否治疗痊愈？
肌肉锻炼方法在www.ljsjoint.com上有图示.
状态：就诊前
谢谢李主任，您的网站里没有股四头肌的锻炼方法，只有关节置换手术后的锻炼方法，那个不适合我啊。我现在不知该如何锻炼股四头肌，又害怕加剧软骨的磨损，请教李主任现在该怎么锻炼？不胜感激
疾病名称：髌骨创伤性关节炎&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
近期发病，正常行走无大碍，上下楼梯时膝盖不能受力，坐下站起时膝关节有声音
曾经治疗情况和效果：
现在在吃西乐葆和伊索佳
想得到怎样的帮...
疾病名称：左第四脚趾趾骨闭合性骨折&&
希望得到的帮助：指导治疗方案。要打石膏吗。要制动多久。谢谢！感恩有你！
病情描述：十天前穿拖鞋在卧室扭伤脚趾，疼痛能忍受，软组织红肿青紫，没检查，没制动。第八天仍疼痛，下午肿胀加剧。检查x线发现趾骨骨折。现夹板固定制动。
疾病名称：髌骨软化加创伤性关节炎&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
病人女性'年龄21岁'2004年从三层台阶的高度摔倒'右膝着地'2007年跑步摔伤'右膝着地'在咱附院看过'初步诊断是滑膜炎'2010年6月份时突然某天清早右...
疾病名称：髌骨创伤性关节炎&&
病情描述（主要症状、发病时间）：日因摔髌骨骨折。现在膝关节疼痛，关节活动时有骨摩擦声音。
曾经治疗情况和效果：当时石膏外固定，45天后拆去石膏，拍片子骨折愈合良好。但从...
疾病名称：髌骨软化加创伤性关节炎&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
病人女性'年龄21岁'2004年从三层台阶的高度摔倒'右膝着地'2007年跑步摔伤'右膝着地'在咱附院看过'初步诊断是滑膜炎'2010年6月份时突然某天清早右...
疾病名称：髌骨骨折&&
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投诉说明：（200个汉字以内）
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请选中您要保存的内容，粘贴到此文本框从&&气&&到&&动&&态& & 林两传 医师& & 触诊过程中不仅要摸到肌群的走向，肌膜张力对还是不对，重要的是还要知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患，肩膀抬起来会痛，并伴随着有头痛，痛了三个月，把胸椎肋骨调开，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者还残留一些痛，这表示还有 一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨，有时不太容易摸出来，因为肋骨跟肋骨间已经被解开了，要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎，才能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住，没法跟着其它的肋骨动开，然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。& & 调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」：一是足弓，一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构，调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的，必得从拱桥的凹面由下往上顶，结构顶开后，很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去，这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大，这关节就回去了。足背也是一样，不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来，便要把它压回去，这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来，关节很容易就被挤开了，开了以后对位放回去就好。距骨同理，稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开，肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法，左上右下前后左右摇，若拉轻点把上下肌肉带松的话还好，拉得越用力伤得愈重。& & 骨头对的时候肌肉会跟着弹回去，肌肉带对骨头也会跟着回去，这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不对，有时候要去挤它，手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下，整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时，若没有将足弓动态打开，跟骨距骨就不能动；跟骨受力方向卡住无法改变的时候，调腰是没有用的。因为足一踩地，腰又顺着歪回去了。& & 要想知道足弓打开没，骨错缝筋出槽的概念在此用不上，因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来，系统对还是不对必须依着骨头的动态决定，也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力，得先把足弓打开，挪出跟骨动态。& & 做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时，不见得完全需要用伤科方式处理，百分之八十以上的问题都可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力，甚至整个肌群收缩的方式，有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要触& && && && && && &诊& && && && &林两传 医师在触诊能力的发展有几个阶段，第一是必须真正摸到「骨位」。要摸到关节骨头的错缝，知道这不对之处的韧带肌腱发生转折，张力不对。这过程若摸得不请楚，应当先练习两侧对称摸；还不清楚就要问患者「会痛吗? 」。若有错位，触压一定就会痛，因为肌腱韧带张力增加，本体受器受到牵引阈值降低，轻轻触压就容易超过阈质产生疼痛。像歪斜的胸椎，如果压它不会痛的话，表示上面的肌腱韧带还能承受活动张力，表示胸椎没有错位，只是系统歪斜，并未真正错缝被挤歪。所以刚开始学习触诊时需要问病人，觉得歪歪的就问会不会痛，慢慢的会感觉到「痛」与「不痛」的差别并不在骨头是歪的还是正的，而是上面薄薄的软组织的张力。& && &&&第二要摸的是筋。一个骨头回不去一定是有筋出槽绷着，医生当然要摸出到底是哪一条肌肉，甚至哪一条「闯祸」肌肉上面真正绷着的肌纤维，而不是整条肌肉需连那小小的肌束都要摸到，一个网球肘可能只是两条小小的肌纤维绷着，回不去就会非常的痛。寻找的模式是从疼痛点开始，在脚踝或者是膝盖、肩膀、手肘上练习顺着关节走，找到那条肌肉，而且一定要找到那条肌肉上绷紧的肌束、即因肌肉收缩而多出来的肌膜与多出来成小小蘘状的腱鞘。能够清楚的找过，就会发现你对肌肉状况清楚了。最后只要手搭在皮肤上就可以「看到」下面肌肉的走向。& && &&&第三要摸肌群的走向。包括肌肉歪斜的方向、筋膜的张力大小、整体张力的动态，朝向哪边收紧。等于手当作眼睛用。当慢慢学会感觉软组织张力变化的时候，就可以真正进入触诊的殿堂，那时的触诊才开始是有意义的，可以知道软组织张力的偏斜方向。就像一块布、一件衣服一样，如果由一个角度轻拉住，虽然看起来平平的，摸起来也是，可是若与其它无张力松软的地方比较，可以察觉衣服上轻微的拉力及其方向。仔细摸，筋膜其拉力也是有方向性的：垂直着张力的方向拨。会发现一个方向摸过来是顺的，另一个方向反回去就顶着不断的皱褶，跟上述牵拉着的布是一样的。这感觉要慢慢练出来，由粗而细，由浅而深。& && &&&所谓的精确，是在触诊一个骨错缝筋出槽时，只要细致到摸到单一个小点、小圆块，便能搜集到筋膜张力的大小和转折的角度方向。要达到这境地是不能用指尖去摸的，必须用指腹、整排手指或整个手掌贴着。因为指尖是一个点而指腹是一个面，用指腹摸关节面，才会知道骨头关节相对位置或上面附着肌腱韧带的张力走向，也才得以慢慢累积出状态、动态、走向之类的灵敏度，找出结构张力牵扯的来源。若惯用指尖只是真的触诊，无论多少个点，都没有办法直接堆砌出面的起伏状态的。& && &&&例如要摸整排肋骨，不要用指尖摸一根一根骨头，因为摸这里也凸凸的，摸那里也凸凸的，摸完以后到底无法明确知道整个不平整的形，其张力来源为何。；是胸大肌的张力比较大，还是因为肚子胀气顶上来；肋骨内侧的张力比较大还是外侧缘的张力比较大。必须用手指腹、整个指节、整排手指或整个手掌触摸，才能知道一个结构张力牵扯来源与来去变化的由来。也就是要用整个手的面去感觉它的「态势」。用针& && &&&林两传 医师针灸可以松解整个筋膜系统的张力。下针的时候，肌群会跟着改变，肌群改变则其中真正造成错位或疼痛的肌腱便无法单独地以那样的状态存在，而会跟着好起来。就如前述的定律，一般肌肉收缩无法违反肌群的状态。& && &&&针灸的意义在于其对身体架构产生如此沿着系统而来的实质改变，并不是如一般所言只是刺激脑啡增加止痛。证据是单纯释放脑啡止痛，针灸应该没有累积性的效果，其实不然。& && &&&举个例子；以前我在台北医院看门诊的时候，有位小姐网球肘久医不愈，我摸到下臂伸肌中有两条比较小的肌束绷着，就是那两条小的肌纤维使他没有办法用力，一动就痛。我沿着皮下在那两条肌纤维的正上方扎了两支一寸针，她忽然就完全不痛，也好高兴，因为医了好几个月。但针撤掉以后，又复痛到不能成眠。事实上一整个关节肌肉活动，可能只要一条小小的肌纤维绷着不合作，就会严重受限与疼痛。也可以知道针灸如果只处理局部的疼痛，往往是不能累积效果的，须针远处，改变整个筋膜系统的张力，才会有效。& && &&&就像刮痧一样，刮痧是改变皮下整个肌膜流通的状态，改变了张力的分布，所以只要刮到颜色转润松解就可以了，不能刮太用力，非要刮出很多痧不可。死命的刮当下好像比较好，因为肌肉原来的疼痛不舒服的结构被打乱了，事实上却造成了伤害。拔罐亦同理，不能拔得太黑，愈黑愈有效基本上是错误的想象，可能会制造更多的问题。& && &&&有位糖尿病 严重的 小姐，手肢端麻，整个上臂绷着动不太开来，我在她的脚上扎针，内外侧各扎了两针，整个背豁然动开松解，手麻也只剩下一点点。& && &&&对治疼痛或可用另外的方法－扎局部。要刺最痛的地方、硬块的地方，若是局部的皮下的话，刺表浅之处即可。可是这方法长期来说，治疗效果有限从筋膜到气& && && && && &林两传 医师讲个题外话，ㄧ两年前有一天我儿子喉咙痛，我摸到颈部上方咽下肿起来，沿着下来发现左边的筋膜张力都增加，ㄧ、二肋骨也微微被拉翻掉了，循着张力延伸的方向一路摸下来，居然是顺着肺经连接到少商穴，这代表古法所传少商放血治咽痛是有意义的。我想是否可以借着摊平筋膜而打通经络，喉咙就可以好？于是我在儿子大拇指手上拨、揉、捏的，结果少商穴上方的筋膜拉不动，虽然已经能掌握筋膜，可惜没办法改变它。说时迟，我儿子居然打了个喷嚏，一个震动，我的手感觉到「气」流过来，筋膜同时冲开，跳过去，软掉了。我问儿子是不是喉咙不痛了，儿子回答是，再触诊时左肩颈的张力都还原了。所以身上的张力系统不只是身上结构受限制或保护性的概念而已，它还是气流动的管道，与经络的分布是交迭的。& && &&&调筋膜的时候，有时可以用针扎。我一面扎针一面感觉筋膜张力走向的改变，与内经所言的经络走向大同小异：肺经一路走到胸口上端一二肋处，心已经可以下到第三四肋乳头这里，心位可以一路走到乳房下缘，张力牵扯到这里，再下就下不去了；背上也是一样，但似乎没有铜人图上转折那么大，可还是顺着张力其分布区域大约相同，这是我自己探索摸出来的走向，在扎针时顺着张力松解时察觉的从中轴到四肢－调上身& && && && && & 林两传 医师中轴与四周的骨架关系密切，也互相影响。如胸椎歪了，有很多原因，一种可能是因为过度使用胸大肌，前锯肌而使得该肌肉张力增加。前锯肌本来呈扇形分布，如果肌肉绷紧，就跟扇子一样会稍微鼓起来，牵动肋骨使得胸椎也鼓起来。此时可以摸到肋骨一根根突起（我们的整排肋骨其实是平整圆滑的，不管从胸前摸，或两手抱胸低头，从肩胛骨内侧摸，皆是如此）。脊椎是一个双S的曲线，从颈椎到胸椎第四节往前凸，到背中间才凸向后，如果肋骨被拉旋顶出来时，正常的胸椎会跟着被引向后凸而卡住而不能随扩胸动作前陷，胸椎肋骨关节面也会翻旋上来，低头抱胸可很明显感觉到。胸大肌本身也会造成肋骨错位。常可见到劳力工作者的胸大肌很大，但胸大肌再大，它必须是松的，胸大肌的下缘不能是绷着不动的（别以为绷着不能动是强壮，其实那是过度使用错位绷紧的结果），胸前乳上方的肋骨如果是凸出来而不平整平顺，这样的结构就是不对。日子久了胸椎中间细微的结构肌肉－胸椎跟胸椎之间，或者是胸椎跟肋骨横突之间的肌肉，会产生某种程度变性而绷着，甚至产生细微的粘连，椎体也会产生左右参差的排列。这时必须借着先调动肋骨，把肋骨跟肋骨之间的位置及动态调匀，能够松解开，才有办法调动胸椎。& && &&&如果未让肋骨开张到一个角度，松开肋骨跟胸椎之间的肌肉，解开黏着的筋膜，胸椎其实动不了。所以要改变胸椎的曲度状态，对椎体直接挤压或任何的曲扭都没有用。如此作法看似有效，若请患者歪个头手晃两下，那胸椎立刻就走位回去了，因为没有完全解开，所以无法顺顺的排列与真正重组，而且常造成新的错缝。所以真正在调解胸椎的时候，是借着肋骨调整的。你把胸椎都解开了以后，胸椎的型可以是歪的，可是这时候椎体上下的排列必须是圆顺的，胸椎的动态必须是正确的。& && &&&又若要真正调整骨盘，当先处理所有从肋骨接到骨盘上的肌肉。当肋骨体之间的相对排列不正确、不顺的话，这群从上而下的肌肉(如腹肉外斜肌，髂肋肌)便处在出槽的状态下。所以真正要个好腰，肋骨到腰的肌肉必须是对的，而对的肌肉就是「缩进去」的肌肉，从两胁往腰摸，肌肉是内陷柔软的，如果外张凸出便是不对的。听过有些病人说「酥腰」(台语)－腰跑掉了，这是肌肉通通都摊一坨在外面，因为上面的肋骨已经歪掉绷斜卡住了，肋骨没有办法正常的收缩，肌肉排列不对才缩不进来。肋骨之间的互动对的时候，腰上方肌群应该要缩进肚子里摸不到的。若医生没有借着调开肋骨，让这些肌肉缩回去的时候，骨盘无论怎么调，可能只是动态增加，变得比较好用好动，要改型是做不到的，用一用就垮掉了。& && &&&当年我师父告诉我，伤科治疗开门第一件事情就是要把肩胛骨退开，肩胛骨松解开，肩带上的肌肉才不会影响中轴，牵拉肋骨。至少把被动出槽的筋先解开，让肩带到肋骨的肌肉松解开来，这时单独处理某个局部的胸椎或腰椎的疼痛，才有意义。此外，肩带的张力松解，才能调整脊柱上比较明显的错位。要改善长远的腰酸背痛，没有把整个系统解开重组是做不到的。& && &&&所以要解开一个久年的网球肘痛、膏肓里痛、或是肩颈脖子痛之类，必须恢复胸椎的动态（可动性），就是可滑动与前后转折的动态。胸椎陷住不可动时，上述疼痛都不太容易善了。即使暂时缓解了，一个用力动作或疲累，症状就全都跑出来。要彻底解决，只有把胸椎的动态能彻底做出来，让胸椎体间互动正确才能够改变。& && &&&进一步谈尺桡骨的调整：仅调开尺桡骨，有时肌肉系统还是无法松开，因为肋骨不对绷着，胛骨便不能平整贴附，而产生或上或下的翻旋。而网球肘就是因为第一、二肋骨凸出顶着让胛骨下滑，二头肌的张力增加，产生网球肘。& && &&&若是胸椎在背部向后凸此时出弧度增加，加上背部的肌肉也较紧绷，肩胛骨会顺着棱线往上滑，三头肌的张力于是增加，牵引尺侧形成高尔夫球肘。有些病人牵摩托车，或是跌倒一撑，受伤以后手就伸不直弯不起来，这类病人一摸常常是第四五肋骨附近凸起翻旋错位；再请患者双手搭肩低头，摸胛骨内侧的棱线，也有很明显错位紧绷。这种肋骨错位按压不见得会痛，因为是下面的前锯肌紧绷着，把它拉错位了，连带的尺骨跟肱骨之间也错位，三头肌没有办法放松卡回原来的槽，肘便不能完全伸屈。& && &&&最有效的治疗就是请患者反手手背放在头顶上面，腋下打开，用针找到硬的筋结扎进去。此法针对急性效果很好，三头肌松开后肋骨回去了手就可以动，活动角度立刻就可以接近正常；慢性的( 一两 个月以后才就医)效果较差，因为肋骨错位筋膜会重组，系统变形卡死了。有个同道告诉我：「学长你说的是真的，我碰到一个手弯不起来的，我搞了两次不行，你跟我说要调肋骨，我就将他的肋骨调进去，他的手忽然就好了。」& && &&&知道病因，很多疼痛并不只是单纯局部的问题。例如说皮肤破皮有没有好不了的。除非有糖尿病，或一天到晚会去拉扯伤口，才会好不起来。同样的单纯的一条肌肉受伤，而整个肌群收缩状态没有改变，这条肌肉受的伤是不会因此形成筋结绷着回不去的，因为一条肌肉的收缩状态不能违反肌群的收缩状态而运作。肌肉受伤回不去，都是由所谓的「错位的共构」所造成。通常都会有同时两个收缩状态不一样的张力，互相牵制形成共构，才会回不去。& && &&&一个结构还有所谓的「来去」，一根骨头的对外关系不是只有往下，往上跟中轴相连的位置如果不对，它一样是不对的。从此观念出发，来谈谈网球肘的触诊：要摸到桡骨歪了，依解剖上的关联知道是二头肌张力增加，翻旋绷着了，然后要摸到肱骨、胛骨相对位置错了。攀缘而上，发现肋骨卡住了，而常可摸到颈椎接到肋骨的前、中斜角肌绷着，卡在那里紧紧的。如果斜方肌、岗上肌是松的，摸到的肩胛骨位置就是对的；肩胛骨如果翻旋，不管是往上或往下跑，接在上面的斜方肌总是会被拉偏，不是往这边翻就是那边翻。肩胛岗上的肌肉肌腱充满张力紧绷着、凸着、肿肿硬硬，压着就痛。这些临床症状都表示胛骨位置不对，医师必须想办法解决肩胛骨的移位。& && &&&而肩胛骨位置不对通常是被肋骨顶歪的。肩胛骨单纯的贴在肋骨上面，如果位置不对就只有两个原因，一个是肩带的肌肉收缩过度把它拉偏斜掉了，还有就是胸椎及肋骨的位置不对把它卡着。若胸椎肋骨的位置是对的，没有理由手臂的肌肉「发炎」(指网球肘)好不了，其中一定有错位的共构，否则一般情况不需矫正，单纯休息都会好，为什么网球肘休息个三个月半年还是用力就痛，无法完全彻底的修复？唯一的答案就是结构系统已经不对了－中轴上段不对。所以先要解开中轴的张力，必须让肩带肌群松解回来。所以网球肘或高尔夫球肘如果三个月、一年好不了，不要再去调手肘了，要用系统观念解决问题，网球肘要找上段的肋骨，高尔夫球肘要找下段的肋骨。林医师想请问伤科调整是否有一个规律上身问题由肩胛肋骨处理;下半身由髋股骨盘处理.如同我近来所想人体是否ㄝ需四轮定位,用来才能中定呢?李继宏 于 March 31,
PM 回应 | 这个问题有非常复杂的细节，过几天我会为文细谈。基本上中轴跟四肢是不断的互为辨证因果，难说孰先孰后，孰主孰从。(林两传)从中轴到四肢－调下身& && && && & 林两传 医师退化性关节炎造成的下肢疼痛像膝盖、脚跟等的治疗，得从膑骨谈起。髌骨位置是肌肉所决定的，所以一定是整个骨架位置出问题，两侧肌肉收缩张力不一样，髌骨才会移位。西医有所谓的「髌骨软化症」，其实是四头肌内外两侧张力收缩不对称，把膑骨拉歪，这时只要想办法整平骨架两侧状态，让四头肌回去即可复原。又四头肌回不去一定是上头股骨跟肠骨相对位置改变，四头肌才会收缩失衡。而腰大肌是从脊柱中央接到腰的内侧缘的，某种程度来说股骨是为中轴所固定着的：骨盘若是歪斜，附着在骨盘上的肌肉如前方从髂骨前上挤嵴接下来的股直肌，或者是后面从坐骨节结下来的股二头肌，它们的长度会改变，可是中轴腰大肌的长度距离却是不变的，当发生偏转的时候这两条肌肉收缩的长度及张力发生改变，髌骨或下面的胫骨会便会发生位移，产生膝盖收缩的障碍，同时胫骨跟股骨之间的垂直受力的方向也改变，这是退化性关节炎的根本原因。& && &&&软骨磨损并不是因为使用过多或年龄，而是受力不平整，单侧压力造成的。我爷爷种田到九十多岁了，膝盖还是好得不得了，每天去爬山。因为他的中轴受力是对的，膝盖就不会发生问题。所以要治疗退化性关节炎所引起的疼痛，只要把受力结构挪对，在还没有坏到不能回去的时候调整骨盘，会发现关节肿胀与疼痛是会快速消除的。& && & 中轴的变化常是周边疼痛重要的原因。若中轴改变，脊柱旋转骨盘歪斜肋骨接出至肩带或者是腰上接下来到腿部的肌肉，其张力没有回复的话，很多疼痛消不掉，足底筋膜炎就是如此。正常人的足底脂肪垫受力正确，摸不到跟骨的那个「跟」和凸起的棱角；但足底筋膜炎患者的足跟脂肪垫里可以摸到尖尖的角。这时医生该要顺着跟骨偏斜的角度找到腓肠肌不正常的张力，判别到底是内侧还是外侧收缩过度把跟骨拉歪。患者膝后股二头肌附着的地方一定是绷紧的，有一条棱线在那里，是因为骨盘歪斜，股二头肌张力增加，才把腿受力系统拉歪，其中ㄧ侧腓肠肌才张力变大的。& && &&&我的老师判别膝盖位置是对的还是不对时，通常不会去摸关节，只要摸到股二头肌绷着卡在那里，便认定膝盖是不对的，亦指受力系统是不对的。这情况如果伴随脚踝或足跟疼痛，通常很难解决，必须要先挪对受力系统，才有办法解决这些问题。& && &&&又如反复的脚踝痛难愈、脚踝扭伤、蹲下脚就痛、等，也与足跟痛有共同原因。脚踝扭伤通常是外踝痛，因为腓骨比较长，所以扭伤容易在外踝，内踝扭伤较少见。外踝扭伤时，外侧下方的腓骨与跟骨或距骨之间的韧带会受伤，而有些人受伤是肿在胫、腓骨之间，脚踝附近反而不痛的。踝上胫、腓骨之间的韧带扭挫伤，有部分病例是虽肿在外侧但是痛在脚踝内侧：或许一开始是外踝比较痛，外踝好点后又痛在内侧，究其原因，都是上面的骨盘歪了，受力偏斜后引起腓肠肌内侧的张力过大，才会痛在内侧头。同时胫骨发生偏旋了让胫腓骨打开了，胫、腓骨间的韧带才会肿起来，是肿在踝的上面而不是在外踝下。内踝的痛若没有调整骨盘的受力状态位置，其实是好不了的，表现出蹲下去就会痛，无法完全蹲到底从筋膜的调动到以骨调筋& && && && &&&林两传 医师前述一条筋、肌腱或肌肉如果收缩状态的改变，会产生立体形状的偏旋，就如身上类似衣服皱褶的现象，处理的方法就是把肌腱肌肉翻平，这工作在横向推拿时可以完成一部份；从凸面(肌肉隆起的ㄧ面，如海浪卷向陆地时，海的那ㄧ侧，临陆地的ㄧ侧则是凹面)，往前推拨的时候，事实上都没有阻力，到转折棱线的时候忽然它就「空掉」，就没有东西了；可是若从凹面往前推，推的时候阻力张力却随而增加，若继续再推，到「衣服」被推平了的时候，这张力忽然随着肌肉的跳动松解而消失掉。在还原一条筋的时候，某种程度就是依着这个意象。所以如果用直接横拨让筋回去，须顺着有阻力的方向去推，用手紧密的贴着肌肉，用脚腰与身体的力量顺顺的带动，这时候手是不需要用力的，不会影响手的触觉，这是一个方法。& && &&&另外，用横向推拨的方式，若是带动的肌肉够多的时候，（这是一个很重要的原则：一条肌肉的收缩，不会违反一个肌群的收缩模式。如果一条肌肉收缩偏斜旋转是朝某个方向，通常可见整组肌群朝同样的方向偏倒），意指若用手推拨得够深远，通常整个肌群可以一起回去。& & 若肌肉产生了翻旋，我们可以借着骨头调筋。所以基本手法都是在整骨，借着骨头的带引把肌肉带平。具体来说，譬如屈肌：手屈肌都会有一个张力，让手往pronation方向（往下翻盖的方向）偏旋进来；所以若把手心朝上双手摊开，摊到一定的程度以后，这肌肉及其转折是可以被「摊平」的（然亦不能过头，否则另外一头会翘起来）；摊到两侧张力都平整的状态下，再给一个牵引力量，到肌肉能够承受的极限（肌肉伸展到一定的程度时会感觉到痛，发出疼痛警讯，如前述）。一旦本体受器刺激强度超过门坎，肌肉会开始收缩以保护自己。这收缩在两侧张力平均的状态中，能打开肌肉中的筋结，收缩两侧的张力于是平衡，这条肌肉甚至整个肌群在姿势放松的时候就回去了。基本上所有的肌肉会回去的原因在此，所有还原肌肉状态的手法基本上都是此法的变型。知道这道理，就会了解横向推拨推平肌肉的手法不能太快，胡乱搓揉无法让肌肉回去。要顺着张力慢慢带平，同时再往下压一点点。推得够深，整个肌群便会回去。& & 深入的解释「用骨头带引」、「以骨调筋」的意义，必须要先说明筋的主动与被动出槽的异同之处。一条出槽的筋（主动出槽）把骨架带歪后，骨架某种程度是歪斜的。当骨架在歪斜的情况下使力，出槽肌肉没办法放松回去，其它的肌肉在不是正常角度的使用下，也会跟着产生些微不正常的收缩，所以整个肌群张力都增加了。这种跟着骨架歪斜而张力增加的肌肉，通常称为「被动出槽的筋」。& && &&&譬如，有些腰肌完全不能动的，或胸椎完全摊不开(不能因扩胸而使胸椎往前陷入)的病人，有一部分原因是因为髂腰肌及腰大肌收缩张力太大，这跟穿高跟鞋及怀孕的过程中肌肉被挤伤有关，或者是外伤－骨盘撞歪受伤，导致两边不对称不平整，肌肉收缩张力改变而绷着。有时候我会扎髂腰肌及腰大肌，这两个地方是我针灸很常用的地方，是影响身体结构很重要的肌群。在扎的时候，肌肉深的地方摸不到，该如何知道肌肉回去了没有？方法是摸着外面的阔筋膜张肌。在深层肌肉松开时，阔筋膜张肌（被动出槽）会跟着填平回去。阔筋膜张肌歪久了有些会像钢丝一样绷着，可知被动出槽的筋也可以是非常硬的，虽然只是被其它主动出槽带歪的。& && &&&当大量的筋因为被动出槽而绷紧时，肌肉要摊开还原有时候是困难的，在拨动拉开时，骨架有时候也是不易打开的。循以下程序可消除这障碍：& & 在调整关节的时候，会有「打开关节」的动作，把关节先松解，先消除其上被动出槽筋的张力，让关节压力消失，才有办法引动骨头，把被动出槽的肌肉摊开到极限后，顺着筋膜整个牵引回去，才能真正还原骨头，这时调开的就不是只有单一的关节。有时是一整个系统条件配合的情况下可以让整个肌群一起回去，单单处理一条肌肉的时候，不见得能调动肌群。& && &&&应用以骨调筋的概念调尺桡骨，如果患者上臂夹紧体壁，只伸出手肘，这尺桡骨是绝对不可能调开的。必须要把肩膀放松伸展开来，甚至是在微微外展、二三头肌的张力消失情况下，才有可能完全调开尺桡骨的关节。不能有往前往后的翻旋，以及任何筋膜张力的增加。如此骨头方可完全平整的跳回去。所以调正确了以后，伸肌的肌群通常会跟着回正位。调脚踝一样，接在跟骨上面的肌肉有两条－比目鱼及腓肠肌；腓肠肌是接在股骨上的，由股骨往下的张力没有消失，膝盖没有完全松开来的时候，要想调整跟骨、距骨以至骰骨，基本上是不可能的。因为跟骨没有办法滑动，所以足弓打不开，结构打不开。常常可以看到有些诊所让患者坐着脚伸直跨在一个凹型支架上，然后就推着脚踝，这基本上是没有用的（脚直绷着时，两个腓肠肌绷紧拉直，因为跟骨被牵引着，上下系统也无法连贯松解，脚踝不论怎么推动，筋膜系统没办法松解开，通常只会愈调愈痛）。让患者坐下，膝盖弯曲，拿个小椅子把脚稍微垫高一点施术者低头弯腰下去处理才是可行的，但是若肌肉翻旋的角度很大的时候，坐着调整还是不行。脚踝要做真正的调整，要连膝盖、胫骨的肌肉一起翻旋回去，回归正确的受力系统。最正确的做法是病患须躺着，没有躺着整个腿骨系统调不开苗栗演讲--运动& && & 林两传 医师运动& & 伤科重视复健运动，不动好不起来。可是常见病人反映运动完就痛。运动的精义与注意事项是什么?老祖宗的运动是让周身通透连贯，不时兴肌肉猛力收缩与偏用，因为会拉歪身体结构，影响内脏循环与气液流通，所以古法养生偏向和缓，像八段锦、太极拳、五禽戏、等各种内家拳，练习的目标在于通透。& && &&&人的力是从脚心涌泉发上来的。要体会力线的走向与气的流通是一致的。练功时，要自然的沉肩坠肘－肩沉肘松时，中轴才能够在中定的过程中从上到下松开脊柱两侧所有肌肉，接着周边筋膜跟着松开，这就是周身通透的基础，在伤科的操作中，医师也要保持这种状态才不会自己受伤。外国人不同，虽然积极的运动，但当不运动时，他们的腰酸背痛却一点都没有比我们少，因为过度强调屈肌的力量，忽略了伸肌的训练。尤其又喜欢将肌肉练得大大的代表健康，其时身体结构及内部是不平衡连贯的。，在动态的运动中，血液循环暂可平衡筋膜的张力，可是不动就痛。& && & 在运动的选择上最重要的是必须是要屈、伸两侧肌肉张力对称，所有的肌肉且都能够轮流交替收缩放松。单向收缩运动不能做，徒然制造伤害。例如高尔夫球挥杆瞬间的爆发力，结构肢体无法轮流交替收缩，容易制造永久性伤害。第二糟糕的是棒球，属于竞技表演，不叫运动。你看哪个棒球投手的手是好的？结构拉歪了。羽毛球不佳，理由同前。足球不是很好，因为除非职业球员，很少可以练到两脚交替使用，大都偏用一脚。桌球比较好，因为杀球时用整个腰旋转，反拍时腰也会动开。& && &&&瑜珈的问题比较复杂，要 慎选 老师。因为每个人身体的结构不一样，要先做什么样的动作松身，或者哪些动作只能做到某种程度，都需要针对不同个体的计划与关注。肢体伸展到极限时肌肉受到刺激会收缩保护自己，肌膜跟肌肉于是产生轻微脱位，等到腱鞘囊肿形成回不去了，伤害于是形成。瑜珈老师如果没有办法关照每一位学员，我建议不要练。即便真要练时，请记得以下原则：在伸展接近极限时，就定住不要再下去，这时吸气，吸气时全身的筋膜会匀称的拉开，便可以再下去一点，然后吐气，重复这过程。牢记不能去压，一压那条肌肉就受伤了，长久累积就产生问题。瑜珈松解身体是在这个原则下，借着呼吸时肌膜气机流动的开合而行才不会受伤，切记不可硬压拉筋。& && &&&最好的运动是散步、慢跑、游泳。只要不是去「拼命」的话（推挤撞伤、跳跃扭伤），篮球也是好的，因为两侧肌肉可以均衡使用。运动中最好的是走路，因为走路的时候身体得以松解。重心放在踩出的脚时，另外一边是松的，重心左右转移，脊椎脊柱也会转动，真到走松时肋骨胸椎中的肌肉、腰部的肌肉事实上是会被松解开来的。可是一般人走路时都抬头挺胸，重心都还是在身体正中间，重心未在两脚转移，背也不动，会愈走愈硬，而周身气不动也容易累。千万不要快走，比较好的是像奥运竞走的走法－脚跟不能抬起来，身体摇来摇去，这样走法是健康的，脊柱重心有转移与移动，脊柱深层的肌肉也能动开，这样绝对不会腰酸。跑步也是一样，踩下去时要感觉力量传到脊柱，那才是放松，不要只是两只股骨动，腰上不动，筋膜的联机上不来时，也会造成伤害。要两侧均衡，让身体能够依着一个点一个动线，从头走到底，筋膜拉顺了肌肉是可以动开来的，不再有绷着锁住和筋结的累积。& && &&&日常保健的目标是让两侧张力均衡，伸肌收缩时，大脑会命令屈肌放松，反之亦然；日常生活偏向使用屈肌，所以最好的保健是把手指用力撑开，手臂用力往后张，让所有的伸肌收缩，成大字形。只要拉几下便可感觉脖子和腰因为屈肌动开而松了。计算机工作者没事拉几下，用处极大。苗栗演讲--从外到内& && && & 林两传 医师从外到内& & 筋膜与骨架结构同时也牵扯到内科深层的问题。内脏有病，气机发生阻碍的时候，周身会发生很多改变，例如皮下筋膜的张力，皮下经络皮膜间液体流通的状态都会改变；内脏因功能或实质病变而造成的周边阻滞，张力由内而外递减。因结构而造成的内脏功能问题，张力由外而内递减，但两者可互为因果，有时也难截然离清。比方说女生躺着膝盖弯曲，摸她的下腹应该可以知道这女孩会不会痛经，因为痛经本来就会阻滞，气流通不良，筋膜张力就会增加，腹诊按挪时，筋膜沿着手的动态也就一定不对。& && &&&详细的说，这筋膜张力来自腹直肌、骨盘耻骨韧带的牵扯，由此判断张力的大小、深度与紧松度。这些变项决定会不会痛经、怎么样的痛、甚至月经痛的时候乳房会不会跟着胀等，都可以摸出来。要解开张力可以借着针灸、皮内针或是其它伤科的方式，但若是全身筋膜张力都很大，气液流通不良，此时当用药。药物运用端视患者的质－是不动的还是紧的、是气滞或是体液排出不良；用药当利湿、滋阴还是温阳，也都可以靠触诊得到方向。用眼看、手触以知大体，这是伤科知识在内科上的用途。苗栗演讲--从动态到「随」着动态& && && &林两传 医师从触诊连结到治疗手法，有个很重要的观念叫做「随」。摸到骨头的棱角，慢慢找到动态引动关节，在左右两侧张力ㄧ直时平均，松解的状态下，使错缝的骨头棱角消失。手可以一直跟着关节、引着关节在左右对称最小张力的状态下牵动身体的结构时，这个感觉叫做随。& && &&&随上一个点以后，感觉才能扩展。借着这个对的关节面为立足点，随上一个系统的动态，才能调整一个首或缴的系统。该系统被引导依着这点逐渐回转、归位，这需要相对长时间的锻炼。这过程的好处是可以深刻细腻的知道人体内的结构变化与气机流动。& && &&&伤科的心法是「动中的定」的练习。调整关节时念执不能跑掉。若心中有定清明，手下筋就跑不掉。练习的过程当中让心静下来，念头定在要处理的点上面。熟练了后处理病人时，才可以跟病人聊天，否则保证一开口，手下的感觉全跑了。扎针时也是一样，定住以后，念才有办法深，感觉针下细微的状态。否则，就是在「戳猪肉」，能有效也算运气苗栗演讲--从筋膜到筋膜的调动& && && &&&林两传 医师所以，在调整还原一个不正确结构时，所谓「入骱有声」，是稍微被黏住呈现些微张力增加的筋膜撕裂开来，主被动出槽的肌肉，整个肌群会一起「跳」回去，入骱有声。这个入骱有声伴有震动的感觉，就像「一起开掉」的感觉，实际上是没有声音的，不是像书上写的真正有声可闻。相反的，当整复时听到类似骨头「喀喀」的声音，并非是还原入骱有声，是肌腱硬滑过骨头的声音，这种整复是无效的。& && &&&整体而言，骨头的响声和结构的还原，那完全是两回事。有声音是肌腱硬滑过骨头的声音，像我任意活动脚踝能发出「喀啦喀啦」直响，并非代表骨归正位。真正调骨头，如果把骨头「搞」出声音来，其实表示骨头与肌肉并没有顺着正确的路径回去，是硬卡过去的，或肌腱硬跳过去才会发出声音（之后会介绍肌肉「回去」的原理）；表示没有把关节「摊开」到它应该要摊开的程度，肌肉肌膜于是无法顺着应该要回去的路顺利的滑回去。& && &&&筋膜系统依肌群的拮抗，具有对称张力：如果一边张力比较大的时候，筋膜会产生些微滑动，而使原本对称的结构略歪斜变形。坊间书云要观察身体歪斜绷住的形，依形思考放松对称边的肌肉，可以解开对称的张力。这理论某种程度是对的，只可惜是依着知识在治病，而不是真正的依循医生「看见」的路。若真的要治疗这问题，必须了解造成结构改变最重要的因素是过度收缩（所谓的「筋出槽」），要从没有办法放松的肌肉下手，让肌肉放松才能还原结构，恢复张力对称，而不是尽量使两侧肌肉平均便能治病，所以医师最重要的工作是了解肌肉属于怎么样的出槽。至于处理，可以用各种各样的方式。& && &&&谈到处理方式，可以用针去刺激，比如像刺激一个扳机点让肌肉松开回去后；另ㄧ种常见的是用手直接处理肌肉－用推的，慢慢推久了也是有效。是一种没有方向性，不断的轻柔的刺激肌肉，会让它产生收缩，筋膜也会慢慢滑动改变，绷着的扳肌点也会跟松开到一定程度。只是这也是照着知识在医病，施术者只是期望发生疗效，而不知道疗程中实际上发生了哪些「事件」。& && &&&有些情况下用拍的也有效。拍法有效的原理是拍击震动挤开了沾黏的筋膜，在拍的时候收缩的肌肉扳机点也会跟着松解还原，肌膜会跟着贴回去，一样可以还原。但拍得整片乌青，说是把瘀血拍出来，也是不对。& && &&&推揉拍打的方式就医生职业安全来说，其实是不适合的。俗话说「杀敌一千自损五百」，医生发出这样的力量「对抗」病人的疾患，自身容易受伤。有些老师父没有借着练功，去把自身收缩没有放松的筋结在练功过程中解开，后来多死于心脏病。或有常用力做扳法的人，胸肌不断的收缩，肋骨与胸椎的位置会发生改变牵扯心脏。所以有一部份的二尖瓣脱垂是因为胸椎肋骨位置改变后，牵扯心包膜，影响心脏的轴与收缩方式，瓣膜于是无法完全关紧，产生二尖瓣脱垂。二尖瓣脱垂如果非关瓣膜结构性的问题，很多都与胸腔变形相关。我遇过一个从小严重二尖瓣脱垂的小朋友，他舅舅是署立桃园医院的心脏科主治医师。自从我调开他的胸椎肋骨以后，二尖瓣脱垂关闭不紧的现象就没有了。结构影响内脏的功能，又一例在此。& && &&&其次，若医生手掌去做拍打或去推拿病人的时候，手是会受伤的，到后来对皮下的筋膜张力的感受度会变钝。虽然对病人的动态的觉知还能保留，就像练拳，练铁沙掌的手，在治疗的过程可以清楚的感觉到病人身上的动态，可是做一个伤科医生，若要调整病人结构上的问题，得很清楚精微的感觉病人肌肉筋骨的纹理、经络的转折，甚至膜面的走向，不能让感觉钝化。伤科医生应当舍弃与病人对抗的方法，保护自己的身体和手。再则，手钝了怎样把脉，去感受脉跳的细微的变化？除非不把脉，只是单纯做一个治疗师，否则硬推，拍打对一个医师而言，都不是好的治疗方式苗栗演讲--胎产& & 最后谈做月子，从伤科立场来看。当胎儿愈来愈大时，孕妇的脊柱的双S型曲线得愈来愈弯才够支撑身体重心，慢慢地筋膜韧带都轻微开始重组，关节位置随之改变。尤其接近生产的时候，韧带开始松开以利临盆，产妇的结构其实是垮掉的，所以生完小孩会容易腰酸背痛。对治之法，生完以后一定要好好躺着，而且要睡硬床，让结构慢慢松开长回去。通常第一胎还好，有很多时间可以躺；到第二胎因为旁边有大的在吵，不让好好做月子，很多腰酸背痛就是这样来的，因为没有让它长回来。苗栗演讲--起居& && && & 林两传 医师& & 坐姿很重要。坐正时骨头顶骨头，脊柱自然伸直，所有骨头韧带都是松的，这时体气自然流动，不通的地方自会通开，松弯坐，垮下半躺坐是靠肌肉韧带牵拉住脊柱，久了会造成问题。所以打坐盘腿的时候，屁股要稍微垫高，让命门不往后凸也不往前顶。腿松不开盘不上的不要硬盘，自然坐也很有效：椅子高度平小腿，让膝盖垂直为佳。真正放松时会微微摇晃，轻轻摇晃时肌肉会松开、筋膜会拉顺、气会流动。& && &&&日常生活的坐，椅子要用小一点的，可以贴着靠背的，将背靠直挺直，背顶着时身子自然就不弯不会耸肩，肩膀就可以放松沈下来。打坐盘腿时要两脚交替盘。睡觉时床要硬一点的，日常一天下来一定有些肌肉一直在使用，绷紧松不开，睡觉时照道理会松开，可是必须要先让中轴松开，才能到达周边。睡硬的床躺一段时间放松后，身体会就着床板伸展开来，伸展不开酸的会转另外一边；若是睡贴着身体曲线支撑的软床，刚睡是很舒服，可是睡醒反而比较疲倦，因为身体没有松解开。睡硬板床的身体通常比较好，多是因为松解，这是我自己体会来的。& && &&&放松有深度的差别。不要觉得坐在那里就是放松的，所有肌肉都有基础张力存在，可以睡觉时透过以下练习让身体张力完全消失。因为肌膜连贯通透全身，在吸气的时候肋骨若动，照理说筋膜全身牵扯脚指头要有微细皮拉动感，脚指头没动表示身体没有放松，筋膜连贯不通所以放不松。所以呼吸的时候拉得到手指头，手指头就会有微微引动，甚至气液流通的感受。真正松到底的时候，会发现贴着床的感觉不复相同，能贴得很实。还有，这样松下来，心脏跳动会有波动传遍全身的感觉，如波冷到所有的末稍，借着呼吸开路，可以把心气，要引到哪里就到哪里。慢慢练习松，就能发现层次；松到一定程度，自然会发现软床不能睡，因为床限制了身体的动态。除非年纪大结构已经坏掉摊不开的，这才让他睡软床。还有有些人睡觉习惯固定侧睡一边，例如夫妻，睡成固定的型不好，要常常换边睡，这是睡觉要注意的事苗栗演讲--问题讨论& && && & 林两传 医师问：扎皮内针引气的方向？ 答：皮内针基本上要顺经，不能逆经。顺经气流动会顺，经络会慢慢饱满流通而动开；逆经的话会发现筋膜绷得比较紧，开始「干枯」，感觉气的流动的愈来愈少。横向会阻滞气，短时间扎可以，也可以用来聚气，因为把它堵起来，经络聚气比较快。这在一般人身上不明显，我的手摸得很清楚才得以知道。逆经会让患者不舒服，尤其是对气敏感的人，逆经扎了他会告诉你头晕，脖子、颈柱、头也拉住，周身痛。所以扎皮内针请顺经。& && &&&问：何谓顺经？ 答：就是与经络的走向同向，三阴三阳的走向从起点往止点的方向为顺经，比方说手三阴要从上往下，手三阳就要从手指往头的方向扎。脚刚好相反。调整的时候有剂量的差别，皮内针有导气导不通时，可以用董事倒马的方法一针再加一针，针的数量不同，流通的状况也不同，跟用药一样，有加成的效果－扎一针只好一点的，再补一针效果便出来。扎皮内针要同一个方向，另外，扎了阳经，阴经也要补一针，流通更是顺畅。& && &&&进一步论，对我而言长针是依着筋膜张力流通的状态扎，不完全照着经络。主要因为三阴经、三阳经的走向相彷，只要结构能松解常没有细分的必要。& && &&&皮内针是救急用。若要让深层浅层的筋膜连通，还是用长针比较有效。皮内针只牵动表层的筋膜，表层筋膜的改变要到牵动内层筋膜，需要一点时间，所以有时候流通的范围广，时间就需要比较长，甚至深层不见得真能浸润，这也是皮内针有剂量差别的基本理由。皮内针使用的理由是有些病人不敢扎长针，或为了延长病人伤科处理的疗效，可是效果有一定限度。& && &&&问：扳机指的成因?答：扳机指形成的原因是肌腱上的腱鞘肿起来，在固定它的横韧带上滑动，才会下去就上不了，上来就下不去，喀喀作响。这一定是同条肌肉处在某种程度的收缩状态，腱鞘才会多一截出来，扳机指跟腱鞘囊肿是一模一样的：腱鞘囊肿是一条肌肉收缩绷着没办法放松，多一截出来，涧滑液体积聚该处造成，所以腱鞘囊肿你可以挤破，但千万不要割除。腱鞘囊肿割掉，肌肉就没有办法完全放松了，筋膜虽会重长松开一些，可是张力就永远跟旁边的肌肉不同了。有列可证，有位江姓 医师，腰如果不对，脚背上面的腱鞘囊肿就长出来，腰调对了腱鞘囊肿次日就消掉。而且这种状况反复发生很多次。这表示腱鞘囊肿是可恢复的，是身体里面正常的一部份，不能去割掉它。扳机指也是一样，就是多出的那一截腱鞘卡住的。& && &&&绷住的肌肉一定是在整个肌群活动的状态下圆弧面最高的那一条。张力比较大，才会被迫过度收缩保护自己。处理时必须将结构打开让这条出槽的肌腱还原，腱鞘囊肿才会消退，自己吸收回去。麻烦的是当痛久了以后，原处会长起纤维化组织，沾黏旁边的横韧带或组织。有些妈妈的手到后来桡骨茎突上面会有小颗硬物，动的时候有小米粒状物轻微滑来滑去，或有些是黏住了不能动，很痛，就跟扳机指是一模一样的意思，要把结构松解开来，等发炎的组织溶解吸收掉。或可以用手法扯开，可是扯开的过程当中必须先改善大环境，让肌肉收缩对了以后，去扯它才有用；否则局部处理通常只会坏事，越弄越痛。即使当天比较松，第二天就又复萌，因为还是有结构的原因使得那条肌肉出槽。把骨头调开来，肌肉挪松，有时间耐心的弄，弄完以后会松些，须要时间，不是一次就会好。& && &&&问：西医建议板机指手术治疗，可行? 答：我去问过动手术的人，西医不是把囊割掉，只是把绷着的横韧带及肌腱中间的张力引拨划开，这样治疗比较快。可以划开但是不能割掉，这样的处理是才是有意义的。 & && &&&问：腕隧道症候群要怎么处理? 答：说个故事，在我医科毕业时，对伤科的疼痛治疗很多是跟着西医的想法，效果不很好。后来我师父说网球肘是骨头走位，高尔夫球肘也是骨头走位了，伸肌肌腱炎、屈肌肌腱炎、手麻、都是骨头走位。我说：「师父啊！那是正中神经压迫呢！」师父还是说骨头走位了。后来明白了，原来真的是尺桡骨歪了腕骨排列变形，腕横韧带的张力改变，才去压到正中神经。把尺桡骨调开挪平，腕的弓度恢复以后，腕隧道症侯群就好了。就症状再向上追溯，其实都是肩膀胛骨肱骨的位置不对了绷者，把尺桡骨拉歪了以后才会压到。基本上还是要把结构调对，像网球肘、高尔夫球肘、腕部隧道症候群、妈妈手这类问题对我而言是完全一样的病，只是结构歪斜偏斜的方向有些许不同而已。& && &&&问：五十肩到了极限以后就举不高了，治疗的方针是什么? 答：五十肩是我目前处理伤科的死角，滑囊肌腱是真的沾黏的，依我这样调整筋骨而不去撕裂的方式是处理不开的。患者日常活动的疼痛常都是预防伤害的警告式疼痛，所以没有办法抬胳膊。通常是肋骨胸椎卡死，有活动死角的那类人才会得五十肩；一般活动角度与可动性正常的人少见发病。& && &&&既然五十肩的疼痛是因为肌肉肌腱没有办法活动到极限而产生，而且牵拉到好的肌肉才产生疼痛，我治疗五十肩会把胸椎、肋骨整个松解开，让胛骨整个动开来，这时通常活动的角度会增加不少，疼痛就降低了（只是黏住不会痛）。不会碰到就痛，晚上睡觉压着不舒服，这样我就认定为痊愈。我的经验是这样的情况下病人在三个月半年内，沾黏的部份在活动的过程中会慢慢撕开而恢复正常。我认为不该照着西医的办法爬墙拉毛巾伸展，因为预防式的疼痛会使得好的肌肉过度收缩，使结构更歪斜，制造更多问题，常见越爬越痛。五十肩也是我伤科盲点,好像这类病人都有阳虚像,经给温阳药后症状会改善陈坤地 于 March 28,
AM 回应 | 目前，我都是以一个伤科医生的立场，谈结构互为因果的关系，不涉内科的用药问题，这方面其实复杂许多，我有许多跟传统内科辨证不同的观点，包括把脉经络气血浮沉升降等，都有许多另类看法，只因体系未完整所以不论，一两年后可能会开始谈吧!(林两传)从气到动态& && && && && & 林两传 医师触诊过程中不仅要摸到肌群的走向，肌膜张力对还是不对，重要的是还要知道「动态」对还是不对。如有ㄧ病患，肩膀抬起来会痛，并伴随着有头痛，痛了三个月，把胸椎肋骨调开，肩膀痛通常一次就好多了，可是患者还残留一些痛，这表示还有 一两 根肋骨或者是附着的肌肉没有回去。这时要找出那条肋骨，有时不太容易摸出来，因为肋骨跟肋骨间已经被解开了，要用动态才能知道。要转动肩臂及援助胸椎，才能觉知在动态中到底哪一两根肋骨被黏住，没法跟着其它的肋骨动开，然后顺着肋骨去找到有问题的肌肉。& && &&&调腰某些层面也依赖动态。这得先从肢端的调整谈起。我们身上的筋膜系统在几个地方常会「锁住」：一是足弓，一是手腕。弓与腕是拱桥式的结构，调整拱桥式的结构从凸面挤压是回不去的，必得从拱桥的凹面由下往上顶，结构顶开后，很容易整平归位。常看医生调手腕是哪里凸起来就把它挤回去，这是会受伤的。从下面往上顶把拱桥的曲度加大，这关节就回去了。足背也是一样，不要看骰骨、束骨或是楔状骨凸起来，便要把它压回去，这只会把韧带压坏。若从下面把足弓整个拱起来，关节很容易就被挤开了，开了以后对位放回去就好。距骨同理，稍微顶开跟、距骨的关节把肌肉稍微松开，肌肉收缩对就跳回去了。切不要学大陆传回来的米字调整法，左上右下前后左右摇，若拉轻点把上下肌肉带松的话还好，拉得越用力伤得愈重。& && &&&骨头对的时候肌肉会跟着弹回去，肌肉带对骨头也会跟着回去，这两者是很明显直接互动的。检查足弓对还是不对，有时候要去挤它，手指头放在患者足弓下面轻轻的挤压弯动一下，整个足弓应该呈现完全平整的弧形。当足弓弧形动不了时，若没有将足弓动态打开，跟骨距骨就不能动；跟骨受力方向卡住无法改变的时候，调腰是没有用的。因为足一踩地，腰又顺着歪回去了。& && &&&要想知道足弓打开没，骨错缝筋出槽的概念在此用不上，因为跟骨是不易滑动的。因为摸不出来，系统对还是不对必须依着骨头的动态决定，也必须在骨头动态是对的时候整体才能够滑动重组。所以要改变腰的曲度受力，得先把足弓打开，挪出跟骨动态。& && &&&做触诊时如果能将骨位、出槽的筋、整个肌群、筋膜张力的走向以至于整体结构的正确性都能够摸清楚时，不见得完全需要用伤科方式处理，百分之八十以上的问题都可以用针解决。用针可以改变筋膜的张力、单一条肌膜的张力，甚至整个肌群收缩的方式，有效减轻症状到患者以为自己好了。这是触诊的重要气和触诊、用针共同之道& && && && && & 林两传 医师真正在调一个系统的时候，不单要把整个肌群摊平，而且是要让前后的筋膜张力处在同样对等的状态，这样回去的时候才会知道这个结构是可用的。所以扎脚以坐姿为良，让肌肉筋膜系统放松，扎针引动筋膜系统改变时，才能让筋骨有足够的滑动空间。躺着扎针用处不大，因为躺着的时候腰腿部的肌膜伸直绷着，二、三头肌与腓肠肌都是拉紧的。非得躺的扎针时，膝盖下要垫个松软的枕头，让脚稍微弓起来，否则整个膝后筋膜如果绷扯拉紧，筋转折归位的空间不足，效果比较不好。& && &&&触诊与扎针其理相通。扎针扎到通透的时候，是真正就气而论：气能过，通而且顺之时，质会跟着变转回去的。如果没有办法掌握、感受到气，可以依着质而论。比方说筋膜松解开肌肉还原、回去了、软掉了，某种程度足以代表气是通的。所以在扎针的时候，左手很重要－必须搭在气要通过的地方，感觉下面筋膜肌肉系统的滑动。& && &&&在触诊练习中仔细找过一条一条肌肉还是不足，从头到尾「随」着这条肌肉的走向，感觉其筋膜肌肉变化的状态，在扎针的时候，才可以依着这变化，在提插拈转过程当中，知道往哪一边提插筋膜会比较容易松动，以及到底松开了没有。等到左手一切明白的时候，知道顺、松、软与整个「过了」的感觉，才知道如何是扎「通」了－知道针在什么样的情况下才是真正得气。手感是这样练来的，慢慢累积感觉，并不是凭空可以知道的，如鱼吞钩只是个空冷的形容，不足为凭。& && &&&所以扎针不要戳得太用力，好像提插越用力越有效。相反的，常常是在缓缓拈动的过程中才可以感觉到转寰回去的时、空间关系。提插拈转太猛会制造伤害，而真正的转折－气的流动、筋膜的转折、聚气流过，其实就是那么一点点筋膜的转折而已。为什么伤科要做到这么细？因为这才是真正的顺着人体自修复自还原的管道。& && &&&伤科学习的过程就该是一个练功修炼的过程。而不只是去学哪一个方法比较有效。「喀喀喀！」、「啪啪啪！」的手法可以用在某些急性的状态，岂有医生一辈子只愿停留在这个水平，没有办法进入医学里比较深沉细腻的境界，这就是为什么伤科要做到这样精微的原因。否则碰到百岁的阿婆，跌倒了骨盘歪了没有骨折，可是痛到不能走，要拿他怎么办？难不成敢给它「喀喀！」一下吗？或是怀孕八、九个月的孕妇，腰痛到不能动，你如何能对她硬扳硬顶？我医过一个骨盘破掉的阿婆，前缘耻骨坐骨枝都断掉插进去了，坐不起来也不能翻身，躺在床上一个月不能动。如果没有非常细微的触感，去「看见」、去仔细缓慢的挪动筋骨结构，这类极端的状态其实也是没有办法处理的。再举例，坐骨神经痛到已经没有办法动了，一翻身就痛苦哀号的，要怎样去改变结构？照一般处理绝对没有办法让患者摆好姿势，再将他「啪！」一下的。那该怎么办？& && &&&不只在伤科领域，我觉得所有的医师一样，要为了做一个真正可以治疗所有可遇到的状况的医生做准备，而不要去学哪一些好赚钱也比较快上手的方法。这样永远进不了大门从肌群到筋膜& && && && & 林两传 医师筋膜对身体结构的影响至巨。可以收缩的是肌肉，可是真正影响与决定结构的是筋膜。筋膜系统是一个带点抽象的概念，身上所有不可收缩的结缔组织－或网属成片，或牵扯如线，都可称为「肌膜网」。就像心脏有心包膜包着，肠子有肠系膜，子宫有圆韧带等。这些结缔组织环环相扣，交互牵扯影响着。不只内脏，身体里包括大的动脉、静脉等，和周边固定这些动、静脉的膜状组织和腱鞘、肌膜都属于筋膜系统；这系统也包括远达体表的皮下组织，所以人的皮肤不会随便滑动。没有皮下组织与筋膜固定着，全身皮肤会变得松散下垂。这系统环环相扣，形成一个绵密的网，最后都附着在骨架上，以维持组织脏器的悬吊固定，和软组织的相对位置。& && &&&筋膜系统的伸缩极其有限，有一定的活动范围，所以其张力是上下左右内外互相连贯的。就如同一个挂在一大圆圈的竹竿上的渔网，筋膜就是那个网，而内脏就是塞在网中的东西。若其中一支「竹竿」（骨架）移动，透过「渔网」的牵扯，这动态会传到鱼网涵盖的所有地方，而且每个地方的张力都会增加，只是大小差别而已。& && &&&有趣的是，如果渔网的内容物发生改变的时候，一样会影响周边的竹竿，因为骨关节是可动的。所以当软组织张力增加，例如月经来的时候，子宫充血绷紧，有的人就会头痛。之前一位师兄弟转述老师话语，说膏肓痛是胃肠引起的，把胃肠医好了以后，膏肓痛自能痊愈，当时不能理解，后来悟得妙处：膏肓痛通常是脊柱歪斜以后，肋骨顺着结构的歪斜而稍微翻转，所以是上面的菱形肌痛。令膏肓痛的患者两手扳着对侧肩并低头，可以在痛点摸到轻微肋骨的翻旋，以及肋骨上菱形肌腱的筋结。这种疼痛代表整个结构张力已接近临界点，肌肉于是发出警告，大脑理解为伤害性的疼痛。& && &&&肠胃涨气体积增大，全身的筋膜受到腹部的牵扯，结构绷紧，膏肓部位的菱形肌因为张力超过临界点，自然作痛。所以只要让胃肠不要涨气排便顺利，腹腔的张力下降后，疼痛自然缓解。所以膏肓痛的患者如果肚子鼓鼓的，给他吃一些消胀排宿便的药可以有效的缓减膏肓痛，但要视体质寒热加减用之，不要每个患者都用大黄。& && &&&若能了解身体内在变化的环环相扣的机转，其实可以用多元的方法治疗病痛，例如调骨盘拉骨，松解脊椎整体张力，一样可以缓解膏肓痛。而有些人会觉得疼痛是伴随情绪而来的紧张、熬夜不眠容易造成全身的肌肉绷紧，筋膜的张力增加，所以这类患者劳累时膏肓痛就发作，当然首先必须要了解事先有结构上的原因，把筋膜张力逼到临界点对前提的。除了膏肓痛之外，月经痛也在筋膜系统的诠释架构下，具有近似的特质与意义。& && & & && &&&筋膜系统由肌群收缩的方式所决定。当肌群收缩发生改变，筋膜系统的张力是会重新分布的。筋膜系统有趣的一点是可以一定程度重组的，比方说骨头断掉接歪了，一开始可能产生功能性的障碍－紧紧的；随后肌肉慢慢放松，虽然还一些活动角度的限制，是因为变形的骨头卡住不能动；最后关节在可动范围内，肌肉是放松的，这说明了筋膜是可以依着张力方向修复重组的。但筋膜的这项能力伴随个麻烦：如果肌群收缩方式改变，筋膜依受力方向修正后，要完全的还原不正确结构，有时就不是单纯解开肌肉就能成功的，因为筋膜影响所及绝对不只是一或二个关节，而是受力系统的整体改变与重组。所以若是用局部针灸治疗疼痛，比方说二头肌收缩过度把肱骨拉歪了，或者网球肘，若只单纯在手臂的附近做针灸，大家都有经验，扎了就比较好，不扎又痛，反反复覆。因为医生没有办法改变受力结构的状态，让整个肌群一起回去，此时整个结构已被筋膜系统固定锁住了从筋出槽到肌群& && && &林两传 医师肢体动作是一个肌群同时运作的结果，不是单一条肌肉在使用。肌群通常有一个共同的出发点，或者是一个共同的止点，例如下臂肌群可能是一个起点之下有不同的止点，肩膀肌群依照不同的肩部动作，有许多不同的起点：但都共同接到大、小结节，或肱骨的某个点上。这种结构设计也是造成骨错缝的一个很重要的原因。当脊柱、肋骨歪斜时，或是肌群中一条肌肉发生旋转收缩，整个肌群收缩状态都会产生偏旋，连带改变整个结构静止时的状态。比方说，如果将手向外平张真正放松的时候，手肘窝是可以旋向前方的；而翻掌向上时，如果肩膀够松，二、三头肌不要用力，手是可以完全翻开摊平的，肘窝面也可完全朝上，这是整个筋膜的走向。& && &&&很多人因为屈肌使用过度，手仰直了以后，肘窝面很难完全朝上。如果不能够摊开到这个角度，肘窝面与掌心都朝前面的人，常可以见到他的肋骨呈某种程度的歪斜不平整（回过头来看，在调动肋骨、胸椎的时候，要将肋骨完全摊平复位，亦必须把手掌心跟手肘完全的摊平，才能调平整排肋骨）。这现象说明肌群结构若发生改变，渐渐的周边会影响甚至拉歪中轴；反过来说，中轴亦能影响周边：若是中轴歪掉，比方说脚受伤、足弓垮掉、长短脚之类造成的骨盘歪斜受力不平整，脊椎于是跟着歪斜，造成肋骨翻旋不平整，最后影响手与肩膀的角度。& && &&&进一步谈，中轴歪掉后，骨架两边没有办法平均，肋骨、胸骨与锁骨两侧便不对称接到上面颈椎、下颚与舌骨上的肌群产生不平均的拉力，影响所及，脸部左右肌肉不对称，歪歪的。从小拉力不平均的脸部，长成后自然无法两边对称，脸歪越多的，某种程度暗示着其人的脊椎歪斜的角度越大。所以，脊椎侧弯看脸就知道。& && &&&如果说身上有疼痛、肌肉收缩、肌群张力发生改变等诸般问题，皆会反应在人身上的「肌膜张力」。尤其是脸部可以忠实呈现出全身筋膜张力不平整的状况。医生可以透过脸上细微筋膜张力的不平整，测知身体里面哪一侧，或同侧的哪一边（上面、下面）可能有问题。脸部的望诊可以观察出很多细微的事情从骨错缝到筋出槽& && && && &&&林两传 医师接着从关节周边软组织的观点看骨错缝。出槽的肌肉为了对抗系统的张力，会处在轻微收缩的状态，所以没有办法进行应有的伸展以完成被赋予的生理功能。此时因为肌肉的不正常张力，骨头是真的会错缝，证据可由触摸经过这个关节上面的肌腱韧带张力增加（即是临床触诊常可发现比较硬、紧的肌肉）而得。如果医生够仔细，还可以摸到肌肉不是整条平均的紧，而是有某些段落特别紧，这是一般所谓的筋结。这都不是太困难，稍加留心便可触知。& && &&&摸到这个东西就可以知道这一条肌肉其实是处在张力增加的状态。有趣的是，肌肉在使用的时候，并不是整条肌肉都发生收缩，而是其中一部份肌纤维发生缩收，而使得整条肌肉会产生三度空间中螺旋似的翻转。举列来说会类似衣服的皱折或海浪的前进翻滚。& && &&&肌肉上面覆着肌膜，接着腱鞘，融合着肌腱，骨膜嵌在骨头上面。一条真正的出槽的筋有其特征：处在收缩状态的筋，循着肌肉走向可以摸到上面比较硬的肌肉硬块以外，肌肉跟肌腱交接之处有一些「软软QQ的东西」，那是多出来的肌膜里面润滑液体的积聚；肌肉如果长期处于轻微的收缩的状态，在肌腱跟骨头交接附近会多一截出来，可触摸到类似小小囊状的东西，道理如同手变短了，衣服的袖子势必相对变长。几乎每个人在下臂屈肌附着肌腱头之处都可以摸到这小小一颗颗囊状东西，这是我们日常使用下的结果。& && && && && & 单一条肌肉是三度空间梭状的构造。没有一条肌肉从起点到终点是完全走直线的。比方说屈拇指肌走向是弯的，不是一条直线直接接到关节上面。梭状的肌肉在三度空间里可以产生某种程度的翻旋扭曲，如果其中有一些肌纤维发生收缩，这一条肌肉势必产生翻转，就像捏着身上的衣服下襬用力一拉，因为身体是个柱状，衣服上就会产生旋转皱折，而其中一定有一个「凹面和ㄧ个凸面」－，循着整个肌群平滑摸过去，也可以摸到一个或数个这些「面」，一条出槽的肌肉是这样摸出来的。因为它没有跟其它的肌肉平平整整的「放」在一个肌群里面，摸起来就像条出槽的筋，这是出槽的整个意义。（我们要让肌肉回去，也是借着这样子的触感让它回去从疼痛到骨错缝& && && && &林两传 医师骨为什么会错缝呢？是被肌肉拉歪了。该怎样觉知?最好的办法适用摸的。去摸出错缝的状态，推断骨头为什么错缝。我们基本上无法直接摸到骨头，只能摸到皮肤、附着在骨头上的韧带，以及经过关节的肌腱等，包裹着骨头的「东西」。错缝关节随着其上软组织的张力增加，一定伴随着翻旋的肌腱与绷紧的韧带。在关节屈伸的过程当中，这些韧带会绷到极限，使得肌表产生类似棱角的「东西」，这东西没有办法非常圆顺的动，而是倾斜的动，医生于是可以在肤表触摸到「骨头的棱线」，这是从诊断面定义的骨错缝。& && &&&顺着这定义，关节活动到接近极限的角度时，肌腱韧带上的本体受器受到张力牵扯而作痛，关节也因疼痛之故没有办法完全的伸展或屈曲，继续执行它的功能，或到达它应该到的角度。这是从症状面定义的骨错缝。& && &&&& && &&&再回到脊椎骨的例子：有些脊突虽然歪歪的，可是脊上韧带并没有张力增加的现象，旁边的肌肉也没有翻旋棱线突起的地方，虽然是「歪歪的」，却是因为「底座」(荐椎)歪了，整个排列结构顺着歪上来，而呈现的被动适应状态，这种情况下不能认定是错缝。但是医生调动脊椎的时候，常常着意在骨体，摸到哪一节骨头「歪」了，就给它个铁板烧，或用个膝顶把它顶回去，让排列看起来或摸起来比较顺。这种操作有很大的潜在危险。& && &&&细谈下去，脊椎因着骨盘而倾斜，若再加上日常生活的使用，周边的肌肉－如两侧胸肌或前踞肌的收缩的状态不同，会对肋骨产生不对称的牵拉，脊椎于是会产生更多额外左右偏斜倾斜的现象。此时连结上下两椎体的韧带及肌腱，同样的并没有真正出槽，只是被周边不平衡的结构张力带歪了。& && &&&如果强加外力把歪斜的关节调平回来，把它们「打开」或「挤回去」，其实是把没有问题的结构打乱了－虽然外观上是比较正的。却制造了真正的错位。开始若把骨盘挪正，把胸肌解开让肋骨回归正位，那些歪斜的脊椎位置就会归正，反之就变成了医生制造出错位了。所以，如果医生不去考虑周边组织肌肉韧带牵拉的整体结果，而只整复脊柱本身骨体结构，很多病人常常越整越痛，医到后来也常常好不了。或者刚调完时有改善，回去又痛。这是诊所里不难见到的现象。& && &&&再举一例，比方说网球肘，其实就是二头肌收缩过度了。但是二头肌收缩过度，三头肌张力也会跟着增加（张力增加不会只出现在单一条肌肉，它的拮抗肌张力亦会跟着加码，使关节的活动能够顺畅进行。但是拮抗两头张力仍有些微差别。）二头肌收缩过度把桡骨拉歪的时候，伸肌(三头肌)肌腱的肌肉走向会发生改变，长度会变长。简言之，肌肉不当施力的过程中，为了适应新的压力，肌肉有时候会不断的收缩来保护自己。收缩到一定程度的时候，问题因此产生（网球肘，属于出力会痛一类，表现出来的是拿不起来杯子、水罐等重物）。& && &&&像这样伴随肌肉使用而产生的疼痛，若能把筋骨调回正位，疼痛会很快消失（甚至能止牙痛）。自然，此类疼痛不适合用西医的肌肉肌膜炎观念解释，反而是种警告式的讯息，属于肌肉持续受到牵拉，引动本体受器所发出的伤害警告，告诉大脑不可以再继续使用该条肌肉。是保护性的措施，而不见得是发炎性的真正伤害。即使肌肉在疼痛的情况下继续工作，产生真正的轻微伤害，也不宜直接认定病因就把这伤害本身，因为这种伤害是可以被处理而复原的。疼痛& && && && && && &林两传 医师在诊所处理的伤科问题主要是疼痛。我习惯把疼痛分成两类，一类是「不动也会痛」的：可能是发炎，或是内科疾病引起的，今天暂不谈论。今天的主题偏向「动才会痛」这类，像是不动不痛，久站或久坐才会痛；以及肢体抬动或用力活动才会痛等等，这一类疼痛基本上都是跟「结构」有关系。& && &&&当然，很多不动也会痛的也与结构相关，比方说椎间盘突出压迫坐骨神经，或是颈椎歪掉牵扯肌肉，厉害一点还会引起偏头痛，甚至眩晕。还有一些是跟结构相关，却掺杂了内科因素，比方说胸闷、便秘，或者是月经痛等，今天也不深入谈论。& && &&&动才会痛，跟结构有关系的一类病人，我估计占了一般健保中医诊所三分之一，除非那诊所专看内科。今天我将做一些仔细的陈述，目的是让大家能够清楚在这类的病人身体里面确实发生的「事情」。这些事情不一定要用伤科的方式解决，可以用皮内针，或传统针灸去做处理。皮内针和针灸可以处理结构性原因造成的疼痛，单只用针其实就足以触发结构性的改变与修复。所以今天所谈的内容对于用针灸来处理疼痛的人，该极有用处，疼痛不一定非要用手调整不可。前几天曾赴阳明医院讲皮内针，若时间允许，可以在这儿谈一些皮内针的处理方式。& && &&&为什么会疼痛？「疼痛」的原因需要探索。日常活动中伴随着出力所产生的疼痛，西医通常诊断为肌肉筋膜炎，又给了一个所谓「无细菌的炎性反应」的术语。这诊断基本上是没有实质内容的，只是针对肌肉筋膜功能性障碍的一种描述。在这种描述底下，身体实际上发生了什么变化，及为什么发生这种变化，是没有办法了解的。其中原由将在后面细谈。& && &&&在探究疼痛根源的道路上，我经历过各种挫折，累积大量的试误与知识，发现答案竟回返到传统伤科的两个词：「骨错缝」与「筋出槽」。这两个词也出现在两岸琳琅满目的现代伤科书籍，但细审书里的描述，大部分，在某种程度上，不过是把它们当作概念性的词汇使用（喔！它会痛，那就是「骨错缝筋出槽」云云），而且使用制式、统一的手法处理（用这样的手法调－喀喀！入骱有声，骨头就回去了）。可是，我的临床体会与处理程序不是这样，只因为每个人骨头歪斜的模式不一样。& && &&&所谓筋出槽就是筋发生了一些改变，才把骨头拉歪（骨错缝）。人的关节是为活动而生。关节必须有肌肉附着，靠着肌肉收缩才会产生动作。也一定是这肌肉处于异常的收缩状态，才把骨头拉歪产生错缝，而肢体活动因此产生功能性的障碍。& && &&&如果照这逻辑，医生应该很清楚的摸出骨错缝与筋出槽；明了筋出槽概念中，每条出槽筋的长短距离、方向、收缩的状态粗细都不同，要用特定的方式将它们归位（既然有槽可以归）。而不是像书上写的统用揉法、捏法、滚法以求幸中，这法不行换那法，再不行就力量加大点。其实伤科不只是用知识在处理问题，若不是非常清楚的看见、摸见，用敏锐的感觉把错位还原，其实不过人云亦云（人家叫你往东走五步、往西走三步、向南五十步再往西走五步，就会到动物园。你就这样埋头跟着走，万一走不到呢？可能有的人脚长有人脚短，有人走路的时候方向不太平均，也可能走偏了）。& && &&&遗憾的是，满大比例医师的操作仍自限于大陆书上对骨错缝与筋出槽的笼统解释。虽然整个的治疗过程，某种程度都在处理这两件物事，但书本没有告诉施术者}