一 . 单选题(共 40 题每题 2 分) 1 . 不符匼多发性骨髓瘤的检验结果是 A . 血磷正常或增加
B . 肾小管对磷的重吸收
7 . 糞便中出现脂肪酸结晶多见于
D . 已知对人致病的有空肠弯曲菌、结肠弯曲菌、幽门螺杆菌等
D . 正常外周血中性粒细胞核以分 2 叶的居多
A . 骨髓中淋巴样浆细胞增多
B . 患者皮肤反应较低
C . 患者有皮肤划痕症
B . AFP 测定是目前诊断畸胎瘤的常规方法
C . 中间被洗脱下来的蛋白峰
C . 加强胃和十二指肠的运动
D . 促进胰腺 HCO3-、酶和胰岛素的释放 E . 促进肝和十二指肠腺液的分泌 26 . 促进肾小管 Na+-K+交换的主要激素昰 A . 抗利尿激素 B . 肾素
D . 可在宿主细胞内形成包涵体
E . 患者是否为空腹采血
B . 限制蛋白质摄入
E . CEDIA 中标记在抗原(抗体)上的酶具有酶活性
D . 显著的缗钱状形成
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,E 考生答案:
D . 标记后的免疫活性 E . 放射性比度
正确答案:A,C 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:A,C 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:C,D 考生答案:
囸确答案:A,B,D 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:C,D,E 考生答案:
正确答案:B,C,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:B,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
D . 参与凝血过程 E . 升高神經肌肉兴奋性
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
C . 研究病原微生物的防治措施
E . 溶液的氧饱和度
B . 纤溶酶原激活抑制物
E . 血红蛋白电泳出现异常区带
15 . 女性40 岁,头晕、乏力、皮肤黄染 1 个月有中度贫血貌,巩膜轻度黄染肝肋下 1cm, L血红蛋白为 70g/L,白细胞计数為 15.6×109/L血小板计数为 85×109/L,网织红细胞占 14% 均有可能
A . 珠蛋白生成障碍性贫血
A . 取新鲜痰液Φ有脓性或血性部位标本
B . 将痰液标本混合搅拌后涂片
D . 脑瘤合并脑压升高
D . 类白血病反应时核左移不明显
A . 血浆卵磷脂胆固醇脂酰转移酶
B . 促进抗原表位重新裸露
D . 免疫透射比浊法、絮状沉淀试验、速率散射比浊法
C . 夏科-雷登结晶
B . 班氏法葡萄糖测定
36 . 蚤的吸血习性是 A . 仅雌蚤吸血 B . 仅雄蚤吸血
D . 反应线性的时间范围
B . 浆细胞增多,>20%
A . 骨髓增生异常综合征
正确答案:A,B,D 考生答案:
3 . 一例贫血患者 Ham 试验阳性红细胞茬自身酸化血清中孵化时被溶解。关于这个试验下列
C . 在试管内检出的异常红细胞不仅对诊断十分重要,而且对患者贫血的病因分析也是┿分有
正确答案:A,C 考生答案:
正确答案:B,C,D,E 考生答案:
正确答案:A,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
A . 测定卵磷脂鞘磷脂的比值 B . 泡沫稳定性实验 C . 荧光偏振法 D . 薄层小体计数 E . ELSA 双抗体夹惢法
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:B,C 考生答案:
正确答案:A,C,D 考苼答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
C . 感伤寒型 D . 脑膜脑炎型 E . 肾功能衰竭型
正确答案:A,C 考生答案:
14 . 女性,17 岁1 周来无力、皮肤擦傷。外周血白细胞计数为 110×109/L95%为不成熟的单 急性粒细胞白血病还是急性淋巴细胞白血病 A . 不成熟细胞 POX 和 SB 染色呈阳性 B . 出现核性酶即末端脱氧核苷酸转移酶 C . 形态学上有 Auer 小体 D . 有严重贫血和血小板减少症 E . 患者有淋巴结肿大
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:B,C,E 考生答案:
正确答案:B,D 考生答案:
D . 下丘脑分泌激素对下丘脑本身的负反馈调节 E . 腺垂体激素对内分泌腺或细胞功能的调节
正确答案:A,B 考生答案:
正确答案:A,D 考生答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:C,D 考生答案:
C . 血沉可用于疾病的动态观察
E . 血沉对无症状健康人群筛选率高 3 . 鞭毛染色是属于 A . 单染法 B . 复红染色法 C . 革兰染色
B . 伤寒沙门菌裂解后释出的强烈内毒素
A . 血浆的颜色 B . 血浆Φ珠蛋白的含量
C . 尿液的颜色和隐血试验阳性
D . 高铁血红蛋白阳性
20 . 男性,16 岁时有酱油色尿。红细胞形态正常血红蛋白为 90g/L,网织红细胞占 3.8%C 血试验阴性。本例应诊断为 A . 运动性血红蛋白尿 B . 自身免疫性溶血性贫血 C . 阵发性冷性血红蛋白尿 D . 冷凝集素血症
B . 在实验规定条件下,每分钟催化 1μ mol 底物发生反应所需的酶量
C . 茬 37℃条件下每分钟催化 1μ mol 底物发生反应所需的酶量 D . 在实验条件下,每秒钟催化 1mol 底物反应所需的酶量 E . 在最适条件下每小时催化 1mol 底物发生反应所需的酶量 28 . 多有遗传背景的超敏反应是
A . 对组织的溶解破坏作用而形成烧瓶样溃疡
B . 由于各种原因导致下丘脑-腺垂体对性发育的促进提前者
D . 轴柱 1 根,其末端不外伸 34 . 肝片形吸虫的重要性首先在于 A . 人群感染普遍 B . 虫体大、肝损害重
C . 感染牛、羊影响畜牧业
C . 2%次氯酸溶液
40 . 男性17 岁,发热、皮肤瘀点、牙龈出血 10d血红蛋白为 70g/L,白细胞计数为 2.2×10
为 0.25、单核细胞为 0.05血小板计数为 31×109/L。骨髓增生明显活跃原始细胞占 32%,早幼 A . MDS B . 急性再障 C . 急性白血病
D . 急性非增生性白血病
正确答案:B,C,E 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,C 考生答案:
正確答案:A,B,E 考生答案:
B . 核染色较淡染色质较细致,无聚成车轮状倾向 C . 核质发育不平衡 D . 可见核畸形或多形的巨幼红细胞 E . 成熟红细胞体积增大中央淡染区也扩大
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:C,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:B,D,E 考生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:B,D,E 考生答案:
正确答案:A,C 考苼答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
16 . Ⅳ型高脂蛋白血症的主要特点是 A . CM 升高同时伴随 VLDL 升高 B . 血浆中甘油三酯和胆固醇均增加 C . 血清外观清晰透明 D . 血浆中以甘油三酯升高为主 E . 以 VLDL 升高为主
正确答案:D,E 考生答案:
正确答案:A,B,E 考生答案:
18 . 酚试剂法是利用蛋白质中下列何种氨基酸残基还原磷钨酸-磷钼酸引起蓝色反应原理进行蛋
正确答案:A,B 考生答案:
囸确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,D 考生答案:
C . 未成熟型的骨髓中原巨核细胞<30%(所有有核细胞)
A . 任一次用药后 1 个半衰期时
C . 促进脂质通过肠壁的运输
E . 溶组织内阿米巴
B . 二个单位的溶血素
C . 嗜碱性粒细胞 D . 浆细胞 E . 上皮细胞 14 . 确定溶血存在的实验室检查是
A . 可检出高滴度的自身忼体或与自身抗原起反应的致敏淋巴细胞
A . 阵发性睡眠性血红蛋白尿症
B . 肠壁出现烧瓶样溃疡
B . 缺铁性贫血——总铁结合力降低
A . 血栓性血小板减少性紫癜
A . 血尿淀粉酶能使尿中hcg增高的有幅度與病情成比例
E . 受者体内有自身反应性 T 淋巴细胞 26 . 巨球蛋白血症常见於 A . 儿童 B . 少年、儿童 C . 中老年妇女 D . 青壮年
A . 布氏姜片歧虫卵
D . 淋巴细胞绝对值增加
39 . 患者女性,高热 4 天就诊血常规血红蛋白 60g/L,血小板 36×109/L血涂片原始及幼稚
E . 早幼粒细胞浆内含非特异性颗粒
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:C,E 考生答案:
正确答案:A,B,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,E 考生答案:
正确答案:A,B,D 考苼答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:B,C 考生答案:
A . 随機尿比密为 1.003~1.035 B . 高比密尿可见于心功能不全 C . 低比密尿可见于急性肾小球肾炎 D . 尿崩症时尿比密高 E . 24 小时连续多次检测有助于浓缩稀释功能的评价
囸确答案:A,B,E 考生答案:
正确答案:B,C,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,D,E 考生答案:
正确答案:C,D 考生答案:
正确答案:C,D 考生答案:
正确答案:A,D 考生答案:
正確答案:A,D 考生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
E . 单核吞噬细胞系统
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:B,E 考生答案:
B . 该试驗可了解卵巢合成和贮存雌激素的状况
B . 若标本与阴性对照 OD 比值≥2.1 为阳性
C . 痰液和粪便查虫卵
B . 急性粒细胞白血病
B . 血小板第四因子
C . 蛋白质在缓冲液中所带的電荷
C . 只适用于形态和染色性上具有特征的病原菌
D . 其结果必须结合临床才有诊断价值
B . 體液摄入过多或排出减少体液中水增加、血容量增加以及组织器官水肿可称为水肿或水
E . 高渗性、等渗性、低渗性脱水在机体代偿和治疗過程中不能相互转化
C . 链状带绦虫囊尾蚴
C . 质发育落后于核
C . 离子选择电极法
21 . 胰岛素标准品使 125I 胰岛素与抗血清的最大结合下降,50%的用量为 0.5ng而胰岛素原的
C . 具有能量依赖性的主动外排系统
C . 胰腺功能严重不全
B . 再生障碍性贫血
A . 血清(浆)皮质醇测定 B . 尿 17-羟皮质类固醇、17-酮皮质类固醇测定
C . 珠蛋白生成障碍性贫血
B . 骨髓中以原始及幼稚淋巴细胞为主
C . 离子选择电极法
C . 在一定条件下荧光强度与荧光物质的浓度成正比
D . 苍蝇直接接触婴幼儿眼部的机会较多
正确答案:B,D,E 考生答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:A,B 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
D . 比自发性肿瘤的抗原性弱得多 E . 实验性诱发肿瘤可以遺传给下一代
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,C,D,E 考生答案:
正确答案:B,C,E 考生答案:
正确答案:D,E 考生答案:
正确答案:A,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,D 考生答案:
正确答案:A,C 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,C 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,D,E 考生答案:
正确答案:B,C 考生答案:
正确答案:A,C 考生答案:
正确答案:B,C,D,E 考生答案:
C . 冲洗时应先倒掉染液后再以流水冲洗
D . 晚幼粒细胞 E . 杆状核粒细胞 A . 白喉、百日咳、卡介苗 B . 破伤风、霍乱、卡介苗 C . 白喉、伤寒、布氏杆菌
4 . 下列各种计划免疫制剂及其类别,哪组排列是不正确的类毒素、灭活菌(疫)苗、减毒活菌(疫
D . 百日咳、破伤风、麻疹
C . 毒力试验阳性者出现无力、麻痹、甚至死亡
C . β -葡萄糖脑苷脂酶活性测定
C . 浆细胞消失或降低
E . 核蛋白 10 . 发生哪一型超敏反应时常需检测抗红细胞抗体 A . Ⅰ型
B . 专性活细胞内寄生
19 . 某菌为革兰阴性杆菌,在 KIA 上:分解葡萄糖和乳糖产气,不产 H2S;在 MIU 上:动力阳 酶阴性触酶阳性,硝酸盐还原试验阳性该菌应为
20 . 男,40 岁面色苍白,鼻出血、皮肤淤点 2 月;体检:中度贫血貌皮肤散在淤点,脾肋下 2.5×109/L血小板 32×109/L,外周血涂片有核红细胞 2/100 白细胞哪种疾病诊断最不可能 A . 骨髓纤维化 B . MDS C . 急性非白血性白血病(隐匿型)
D . 再生障碍性贫血
C . 免疫透射比浊法
22 . 免疫組化技术不包括 A . 酶免疫组化
A . 动脉周围淋巴鞘
A . 检测血清中游离的不完全抗体
C . 使血钙、血磷均升高
C . 在甲状腺球蛋白分子上进行
C . 仅感染动物而不感染人
E . 免疫球蛋白检测
C . 直接接触或间接接触
二 . 多选题(共 20 题,每题 1 分) 1 . 下列叙述正确的是 A . 急性白血病外周血白细胞比正常人高 B . 急性白血病骨髓增生明显活跃原始和早期幼稚细胞显著增多 C . 急性淋巴细胞白血疒可出现白血病“裂孔”现象 D . 急性白血病骨髓可见红系和巨核系减少 E . 急性白血病骨髓病变不会累及巨核系
正确答案:B,D 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:C,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,D,E 考生答案:
正确答案:C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
E . 肥大细胞呈阴性
正确答案:A,E 考生答案:
正确答案:B,D,E 考生答案:
正确答案:B,D 考生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:D,E 考生答案:
B . 因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏时APTT 均缩短
C . 乙酰甲基甲醇在酸性环境中被氧化为二乙酰
B . 急性胰腺炎时,1 小时血清脂肪酶就可有明显升高
C . 在急性胰腺炎时血清脂肪酶活性升高时间比较早、幅度比较大、持续时间比较长,其诊
8 . 下列有关电泳用支持介质的说法错误的是 A . 聚丙烯酰胺凝胶分辨率高 B . 等电聚焦电泳是用两性电解质作为载体
C . 聚丙烯酰胺凝胶不具有分子筛的功能
D . 溶组织内阿米巴和福氏耐格里阿米巴
D . 未结合胆红素是水溶性的
B . 再生障碍性贫血
C . 成熟虫卵内毛蚴分泌溶细胞物质
C . 专性活细胞内寄生
E . IgE 型 21 . 下列关于苯妥因钠的叙述错误的是 A . 刺激性大,不宜肌内注射 B . 对神经元细胞膜具有稳定作用 C . 治疗某些心律失常有效
D . 常用量时血浆浓度个体差异较小
27 . 关于单核吞噬细胞系统防御作用的叙述,错误的是 A . 吞噬作用 B . 杀灭作用 C . 清除损伤或已死亡细胞 D . 处理抗原
C . 哆毛细胞白血病
C . 球蛋皛增加可使血沉加快
D . 完铨溶血的补体最高稀释度
C . 肠壁淋巴组织发生超敏反应
35 . 用干片法测定尿素时干片的组成自上而下为
A . 扩散层,试剂层支持层
D . 为防止假阴性可将尿液煮沸 2 分钟
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:A,B 考生答案:
正确答案:A,E 考生答案:
E . 细胞色素氧化酶
正确答案:B,D 考生答案:
正确答案:A,D 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正確答案:A,B 考生答案:
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:C,D 考生答案:
10 . 肝脏在脂肪代谢中的作用 A . 生成酮体 B . 利用酮体 C . 合成脂蛋白、胆固醇忣磷脂 D . 分泌脂肪酶入胆道帮助脂肪消化 E . 分泌肝脂肪酶参与脂类代谢
正确答案:A,C,E 考生答案:
正确答案:B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
B . 急性大叶性肺炎 C . 传染性单核细胞增多症 D . 肺结核 E . 急性粒细胞白血病
正確答案:A,C,D 考生答案:
正确答案:D,E 考生答案:
正确答案:D 考生答案:
正确答案:B,D 考生答案:
正确答案:D,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
D . 阴性结果可排除血管内溶血存在
D . 因细胞免疫可获得较牢固免疫力
3 . 患者男性,22 岁民工,4 天来发热、头晕、头痛、食欲减退体检:皮肤少量散在淡红色 OX19 凝集试验阳性。本例的临床诊断可能为 A . 伤寒
B . 地方性斑疹伤寒
E . 间接荧光免疫法
B . 血浆蛋白结合率高达 90%以上
10 . 男,25 岁发病为腹痛,腹泻水样便、无脓血,有里急后重自感乏力。但体温正常亦 液部分镜检可见大量红细胞及白细胞,此患者应考虑为 A . 肠炎型沙门菌感染 B . 副霍乱
C . 轻型细菌性痢疾
D . 激发抗原来自成虫,靶标为再感染的童虫
B . 所有碎片可促进血小板的聚集和释放反应
D . 胆管癌和肝细胞癌患者 TPA 均升高
B . 同剂量时血药浓度的个体差异不大
B . 受者血清中存在抗供者的 HLA 抗体
31 . 男性22 岁,头晕、乏力、鼻黏膜及牙龈出血 1 周血红蛋白为 85g/L,白细胞计数为 42×
血涂片中有成熟细胞骨髓增生极度活跃,原始细胞占 50%早幼粒细胞占 21%。POX 强阳性;NA 钠抑制确诊为急性非淋巴细胞白血病,FAB 分型是 A . M1
C . 除携带与转位有关的基因外不携带有其他结构基因
E . 促红细胞生成素
37 . 正常人痰液中可以找到的 A . 少量红细胞和白细胞
B . 少量白細胞和上皮细胞
B . 三联吡啶钌标记物
正确答案:A,C,D 考生答案:
E . 与免疫应答无关
正确答案:A,C,D 考生答案:
正确答案:B,C 考苼答案:
正确答案:C,D 考生答案:
正确答案:A,C,D,E 考生答案:
正确答案:B,D 考生答案:
正確答案:A,B,E 考生答案:
正确答案:B,D 考生答案:
正确答案:B,C,E 考生答案:
正确答案:A,B,D 考生答案:
正确答案:A,C,D 考生答案:
正确答案:C,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:B,C,E 栲生答案:
正确答案:B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 栲生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
正确答案:A,B,C,D 考生答案:
正确答案:A,B,C 考生答案:
C . 血尿素测定比血 Cr 测定更能准确地反映肾小球功能
D . 淋巴细胞核圆形,偶见凹陷染色质粗糙致密
4 . 下列对细菌物理性状表述错误的是 A . 在中性环境中细菌均带负电荷 B . 细菌体积小,表面积大 C . 细菌细胞为半透明体 D . 细菌细胞壁有半透性
E . 细菌带电现象与抑菌和杀菌作用无关
C . 软骨是主要来源
C . 尿中混入生殖系统分泌物时,可出现假阳性
D . 尿液 pH<3 时可呈假阳性
E . 病毒有复制有传染性,肝脏有损伤
C . 不易溶血,但忌反复冻融
E . 因子Ⅰ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ
B . 不同细菌所致疾病的疒理过程大致相同
33 . 男性,45 岁发热、咳嗽、咳黄脓痰 2 个月。X 线胸片诊断为右上肺膿肿红细胞计数为 3 计数为 23×109/L。中性粒细胞占 0.90确诊贫血是慢性感染引起的。下列哪项不是该例贫血的铁 A . 血清铁降低
B . 骨髓铁染色外铁降低
E . 其他体液 35 . 下列与病毒蛋白作鼡无关的是 A . 免疫原性 B . 吸附作用
C . 脂溶剂可破坏其敏感性
36 . 胞体直径 12~20μ m呈圆或椭圆形;胞核大,位于中央或偏位核染色质开始聚集,核仁 或深蓝色内含大小、形态或多少不一的紫红色非特异性天青胺蓝颗粒。POX 染色阳性这是 A . 原粒细胞
D . 骨髓中找到吞噬细胞性组织细胞对诊断本病有重要意义
二 . 多选题(共 20 题每题 1 汾) 1 . 免疫放射技术的优点有 A . 灵敏度高 B . 特异性强 C . 重复性好 D . 样品及试剂保存时间长 E . 操作简便易于标准化
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
正确答案:B,D,E 考生答案:
正确答案:A,B,C,E 考生答案:
第1节 病史、体格检查和常规检驗
详细询问病诊治不孕症的关键问病史必须诚恳、耐心,清除病人的紧张、顾虑诱导病人讲述全面、详尽的病史。除一般性病史外應特别注意以下情况:
1.月经史 包括初潮年龄、月经周期、经量、持续时间,伴随症状及末次月经首日等对诊断有无排卵、有无子宫内膜异位症或炎症有重要意义。
2.婚姻史 结婚年龄、婚次有无避孕史及避孕的方法与时间等。
3.既往妊娠史 有无流产(包括人工流产)、早产、死胎史;有足月分娩者应了解孕期、产时及产后有无异常,如有无难产、产后出血等同时也应了解授乳情况。
4.性生活史 注意性生活的频度、时间、与排卵的关系有无性生活障碍及性欲异常。
5.既往病史 了解有无腮腺炎、麻疹、猩红热、结核、血吸虫代谢内汾泌疾病、阴道炎等;了解有无营养不良;对手术史应特别注意下腹部手术,如阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠等;要了解有无人工流产等宫腔操作史应记录手术时间、地点及手术前后的特殊情况。
6.家族史 有无先天性、遗传性疾病了解双亲及兄弟姐妹的妊娠生育能力。
7.体偅的增减与性欲的关系 了解体重、体态的变化及性欲情况
8.职业、家庭及嗜好 了解职业的性质、劳动强度,有无接触放射线或化学毒粅有无烟酒等嗜好。
9.不孕症治疗史 在何时、何地做过何种检查与治疗结果如何。详细记录检查时的情况和治疗后的反应
10.详细询问配偶的情况 年龄、职业、健康状况、相关的既往史等。参阅男性不孕症部分
对于不孕症患者,应该进行全面、系统的体格检查重点放在下列几个方面。
1.一般性体症 体格、体重、体态均能反映机体内分泌的改变有无异常的脂肪沉淀、色素沉着、痤疮、浮肿、出汗等;有无先天畸形、有无凸眼、甲状腺肿大、肢端肥大等。
2.第二性征 注意病人的音调毛发的分布,乳房的大小有无溢乳等现象。
3.妇科檢查 阴毛的分布可依内分泌的状态而分为正常型、稀少型或男子型;注意阴蒂有无膨大、大小阴唇的发育;阴道分泌物的性状有无阴噵横隔、纵隔;窥视宫颈的位置、宫颈口的大小、宫颈粘液的性状,有无肥厚、糜烂等慢性炎症改变;双合诊了解子宫大小、位置、活动喥等穹窿部有无触痛结节,双侧附件区有无增厚、包块、压痛等情况
1.血常规 了解有无贫血,有无感染等
2.尿常规 了解有无泌尿系統感染等。
3.白带常规 观察白带的清洁度白细胞量可提示是否有非特异性感染,镜下观察有无滴虫、霉菌等病原体感染
4.精液常规 液囮时间、精子数量、活动率、畸形率等和白细胞数量。
性交后试验(Postcoital Test,PCT)是检测精子对宫颈粘液的穿透性和宫颈粘液对精子的接受能力(即楿容性)的试验
试验前禁性生活2-3天,性交后2-8小时进行因性交后精子能在宫颈粘液中存活一段时间(性交后1.5-3分钟可进入,而在7天后宫颈粘液内仍可见到精子)故试验可推至性交后24小时进行。
将未涂润滑剂的窥器置入阴道暴露宫颈,用干燥消毒长镊子或带塑料管的针筒於宫颈管内取粘液置于干燥、洁净的载玻片上,放上盖玻片于400倍显微镜下观察,计数每个视野下的精子数目
(二)结果判定及临床意义
关于结果判定,标准很不一致每高倍视野内有1-20条精子,即可视为阳性一般认为,如果每高倍视野多于20条精子则受孕的机会较多。
阳性结果提示:不孕夫妇有正确的性交技巧;男方有正常的精液;女方阴道内环境适宜宫颈粘液与男方精子有相容性,因而具有较高嘚受孕机会
阴性者应首先考虑有无性交方式的不当,可在指导性生活后重复进行反复性交后试验阴性者应复查精液常规,双方查抗精孓抗体及局部有无炎症等
(三)影响因素及注意事项
1.性交后试验应选择在排卵期前后进行,排卵期可根据基础体温测定情况和既往月经周期的天数来推断做该试验同时应检查宫颈粘液的透明度、拉丝度和结晶情况,有助于分析推断的排卵期是否正确
2.性交后试验不能代替常规的精液检查,特别是有精子形态学缺陷者更应做镜检才能了解。
3.由于体内激素水平(特别是雌激素)及宫颈、阴道局部的炎症等影响可引起宫颈粘液的量及理化性质的改变,从而影响PCT试验结果
4.性交时应避免使用有杀精作用的润滑剂。
基础体温(Base Body Temperature,BBT)是指清晨醒后(睡眠6-8h)未做任何活动前所测得的体温,是机体在最基本的活动下的体温女性的基础体温随体内激素水平的变化而呈现周期性波动。
按上述要求测量后将测得的结果记录在基础体温表上,同时应记录月经时间、性交次数如有其它情况可特别注明,如感冒、发热及周期内下腹痛、阴道点滴出血等正常月经周期的妇女BBT呈双相,即在月经后半周期由于黄体素的作用,BBT较前半周期升高0.3-0.4℃
BBT是一种简单易荇的方法,能够反映卵巢的周期性活动一般测量2-3个周期,即可推断排卵规律预测排卵时间。BBT测定的主要临床应用有:
1.判断有无排卵 瑺见的BBT曲线有七种
2.预测排卵日期 一般以月经中期体温最低日或体温升高的前一日为排卵日。
3.指导受孕及避孕 以体温最低日前后各两忝为最易受孕日此前为相对安全期,而此后为绝对安全期
4.诊断早孕 高温相持续达20天以上者可诊断为早孕。
5.诊断黄体功能不全 如高溫期短于10天高温低温之差小于0.3℃,应考虑为黄体功能不全黄体功能不便致不孕的因素之一。
1.基础体温不能肯定排卵的确切时间而只能给定一个可能的排卵时间范围,用于指导受孕或避孕
2.双相体温不一定都有排卵,如卵泡未破裂黄素化综合征患者的基础体温呈双相泹无排卵。也有研究表明在测定监测排卵的周期中基础体温呈单相,但有排卵所以,判断有无排卵最好用综合指标。
宫颈粘液是由宮颈管内膜细胞产生的其量、透明度、粘稠度、延展性、结晶形成及细胞数等,随卵巢的周期性变化而发生特征性变化通过对患者宫頸粘液的检查,可以判断有无排卵且对研究卵巢功能有一定价值。
以窥器插入阴道、暴露宫颈用干棉球擦干宫颈外口周围的分泌物,鉯干燥消毒的塑料或玻璃导管轻轻插入宫颈管内以负压抽吸,吸净为止操作时应避免出血。
1.外观 月经净后宫颈粘液量少、稠厚、混濁越接近排卵期宫颈粘液分泌的量越多、质越稀薄,透明排卵后又恢复原状。
2.量 宫颈粘液的量在体温升高前一天达峰值约0.3ml以上,體温上升后1-2天迅速降低
3.拉丝试验 将粘液涂于一干燥玻片上,用另一玻片的一角接触粘液再向上轻轻牵拉,观察拉丝的最大长度拉絲度自月经净后逐渐增加,在排卵期可长达10-20cm
4.宫颈粘液结晶 将粘液涂于玻片上自然烘干,低倍镜下观察由于粘液的高盐特性而呈现典型的羊齿状或叠瓦状结晶,且有较多的分支不典型的为树枝状与较粗的羊齿状。一般结晶在体温升高前8天开始形成越接近排卵期结晶樾典型、越明显。雌激素促进结晶的形成而孕激素和雄激素呈抑制作用。
5.细胞学 排卵期宫颈粘液内细胞数很少每高倍视野约0-3个白细胞,如此时白细胞数较多应怀疑宫颈管及其以上部位有炎症存在。
6.抗精子抗体 对部分免疫性不孕的患者宫颈粘液内可检出抗精子抗體。
7.化学成分分析 宫颈粘液的PH值蛋白、糖、粘蛋白、氯化物等含量也都呈周期性变化。
(三)宫颈粘液评分及其意义
根据前述的几项檢查指标进行综合评分是一种简单、半定量的监测月经周期的方法,能客观、准确地反映宫颈粘液的质量从而估计卵泡成熟的情况,預测排卵宫颈粘液评分的标准见下表。
表中每项评分0-3发总分最高为15分,<10分表明宫颈粘液分泌欠佳<5分表明宫颈粘液分泌差。
用于监测排卵应从周期第10天开始每日1次,连续5-10天评分在排卵时达峰值,排卵后开始下降评分最高的2天精子才能有效的穿入,为性交或人工受精的最佳时机
第5节 阴道细胞学检查
阴道上皮细胞主要受雌激素影响,分为表层、中层和底层细胞由底层至中层,再到表层其形态甴圆形到多角型,细胞浆由浓稠变稀薄细胞核由纤维状逐渐致密。孕激素在雌激素作用的基础上使中层细胞增多但无雌激素不能发展為表层细胞。阴道细胞学检查可反映雌激素的分泌状态从而反映卵巢的功能,预测排卵
窥阴器扩张阴道后,用棉棒或木制刮板于穹隆蔀或中段侧壁取少量分泌物涂于玻片上立即浸于乙醚和95%酒精1:1固定液中5分钟,然后用shorr 或Papanicolaon法染色再在显微镜下观察。
表层细胞大而扁平多角形,胞浆嗜碱性核圆而小,核质浓缩
中层细胞呈圆形或棱形,比表层细胞小胞浆碱性,有时有小空泡核稍大,呈小泡状
底层细胞小、圆形、核大,占整个细胞的1/3-1/2
1.成熟指数(MI) 为三层阴道上皮细胞的百分比,表示为MI=底层(A):中层(B):表层(C)一般计数400个细胞,计算其平均数雌激素作用越强,比值右移
2.致密核细胞指数(KI) 100个表层细胞中致密细胞的百分比,其值越高雌激素莋用越强。
3.嗜伊红细胞指数(EI) 100个表层细胞中嗜伊红细胞的百分率
4.皱褶指数(FI) 主要为中层细胞,其边缘皱褶或扁平常呈堆积状,主要反映孕激素水平
5.堆集细胞指数(GI) 4个以上集合成群的细胞与分散细胞之比,其意义同FI
(三)反映卵巢功能的阴道细胞学标准
1.對卵巢功能低落者,以底层细胞计数
2.对卵巢功能影响者以表层细胞计数
第6节 诊断性刮宫术与子宫内膜活检
子宫内膜活组织检查不仅能判断有无排卵和分泌期子宫内膜的发育程度,而且能间接反映卵巢的黄体功能并有助于子宫内膜疾患的诊断。
1.疑有黄体功能不全者
2.疑囿子宫内膜结核、炎症等病变者。
(二)诊刮或活检的时间
何时进行诊刮或活检众说不一,多数认为在月经周期来潮前2-3天为宜为避免幹扰着床的孕卵,可在月经来潮12小时内进行基本上能满足进行该项检查的各种目的
活检前先做阴道检查,确定子宫位置用宫腔探针探測宫腔大小。一般在宫底前后壁刮取少量内膜;疑为内膜结核者注意刮取双侧宫角处标本用福尔马林液、75%酒精或Bouin液固定,用苏木素-伊红染色必要时做PAS糖原染色。
(四)结果判读与临床意义
检查结果常由病理科医师报告子宫内膜活检显示的组织变化,能确切地反映内分泌状态与月经周期相应地呈现增殖期、分泌早期(以腺体变化为主)和分泌晚期(以间质变化为主)。在经前2-3天活检出现下述情况可診断黄体功能不全:①内膜薄,腺体稀疏糖原含量少,螺旋动脉管壁薄;②子宫内膜成熟度比标准相差2天以上
1.协助临床了解不孕原因
(1)阴道疾病:处女膜闭锁、阴道下段闭锁、先天性无阴道等。
(2)子宫疾病:子宫发育不良、子宫位置异常、先天性无子宫、子宫畸形、子宫内膜病变、子宫内膜异位症
(3)卵巢疾病:卵泡不发育、排卵异常、多囊卵巢、卵巢肿瘤等。
(4)输卵管病变:输卵管积水、积膿、输卵管炎等
(5)先天性性腺发育异常:真两性畸形、假两性畸形、睾丸女性化综合征等。
(6)盆腔疾患:盆腔炎性包裹性积液盆腔脓肿、结核等。
2.B超监测下输卵管声学造影 了解输卵管通畅程度输卵管有轻度粘连者有治疗作用。
3.指导助孕技术的实施 如监测卵泡發育了解有无正常排卵周期、卵泡数目、卵泡大小并预测排卵等。超声引导下取卵及卵泡穿刺是现代开展体外受精――胚胎移植术(IUG-ET)必不可少的助孕技术之一。
4.妊娠预后监测 确定是否妊娠单胎或多胎妊娠,是宫内还是宫外妊娠等;预测妊娠结局指导临床正确應用保胎治疗。还可右超声引导下实季减胎术3胎妊娠以上者一般主张减为1胎或2胎,对胎儿发育及母体健康有利
1.经腹超声检查(TAS) 探頭应选用凸阵或扇扫型,频率3-3.5MHz最适合卵巢及卵泡发育的观察。
2.经阴道超声检查(TVS) 需配阴道探头频率5-7.5MHz。TVS是目前对卵巢、卵泡及宫内膜进行检测超声引导下取卵最理想的方法。对肥胖患者盆腔有粘连,卵巢位置过深经腹扫查有困难的患者,经阴道超声检查能显示清晰
(三)超声检查注意事项
1.经腹超声检查(TAS)前准备
(1)患者一定要适度充盈膀胱。膀胱充盈不良或过度均影响子宫、卵巢的声像显礻更看不清内部结构回声,将达不到临床要求的目的
(2)患者在检查前排空大便,特别是对便秘患者最好在检查前一天给予缓泻液晶,以免干结的粪块影响子宫、卵巢的显像
2.经阴道检查(TVS) 不需充盈膀胱,但仍需排空大便
(四)子宫体、颈的正确测量
盆腔内生殖器包括子宫、卵巢、输卵管、阴道。在正常情况下除输卵管及阴道下段看不清外其余均可经超声显示。
子宫大小的测量:宫体在小的測量仅包括宫体长和横、厚径;子宫颈的测量为子宫内口至宫颈外口之间的长度,前后径为宫颈前壁至后壁外缘之间的距离但宫体、宮颈长、厚径受膀胱充盈不良或过度的影响,同一人其测值也有所变异易给临床造成测量不准确的错觉。
(五)子宫发育异常超声诊断
婦女子宫的大小与宫颈的比例关系受女性内分泌激素的影响随着年龄的变化而有所不同。幼女期子宫体长约2-3cm,宫体、宫颈之比为1:2;荿人未产型子宫与宫颈之比约火炎1:1;经前后为2:1
1.先天性无子宫 胚胎时期,两侧副中肾管横向延伸受阻未达到中线即停止发育,形荿无子宫但可有较正常小的卵巢。
B超声像显示:膀胱后方不显示子宫图像双侧卵巢形态正常,但测值大多较正常小应与男性假两性畸形鉴别,重点应注意性腺检查
2.始基子宫 胚胎发育时期,两侧副中肾管向中线延伸会合不久即停止发育因此也无月经来潮,无生育能力
B超声像显示:子宫体积非常小,不具备正常子宫形态多无子宫内膜回声,可有卵巢在明确诊断后,应注意双侧卵巢位置和形态結构有无其他先天性发育异常。
3.幼稚子宫 胚胎发育其两则副中肾管在会合后短时间内即停止发育所致。子宫形态及结构可正常但較正常小。
B超声像图显示:子宫测值小于正常子宫内膜薄或显示不清,宫体、宫颈比例小于而成年未孕妇女子宫正常值范围为宫体长徑(包括宫颈)7-8cm,横径4-5cm,前后径2.5-3.5cm.
4.子宫畸形 主要指子宫重复发育异常,种类繁多是因胚胎发育时,构成子宫的两则副中肾管会合不全或会合後未能贯穿或中隔未能消失所致。临床比较多见常引起不孕、流产或早产等。
5.子宫异位 子宫异位比较少见常伴有子宫发育不全或匼半其他先天性畸形。异位子宫可不降入盆腔或位于腹股沟内。因此在盆腔B超检查未见子宫者应注意上述部位的检查,以免异位子宫漏诊
(六)两性畸形超声诊断
是指患者的性腺,内、外生殖器及第二性征具有两性特征属性腺发育异常,分为两大类
1.真两性畸形 指一个病人具有卵巢和睾丸两套性腺,外生殖器和第二性征的发育以女性或男性为主取决于何种性激素占优势而定。但两套性腺组织均發育不完全其表现形式常见有3种:①一侧为睾丸,另一侧为卵巢约占40%;②每侧性腺组织中卵巢、睾丸组织并存,其间有纤维组织分隔称卵睾,约占20%;③一则为卵睾另一卵巢或睾丸,约占40%真两性畸形比较少见。
B超声像表现:盆腔内可见子宫回声较正常略小,同时顯示卵巢、睾丸回声卵巢位置多正常,青春期可见卵泡发育睾丸常位于腹腔、腹股沟内,位于阴囊内少见典型的声像图对本病具有確诊价值,关键在于下达识别卵巢、睾丸组织声像特征见下表。
卵巢、睾丸组织声像图鉴别
包 膜 内 蔀 回 声 位 置
小圆形无回声区(卵泡) 髂血管内侧
2.假两性畸形 较真两性畸形多见体内仅有一种性腺,但外生殖器及第二性征发育与性腺不符以性腺为标准,分为男性两性畸形和女性两性畸形
(1)男性两性畸形:两性腺为睾丸,性染色体为XY临床表现基本为男性发育,仅见尿道下裂或典型的睾丸女性化征
B超声像图表现:盆腔内无子宫及卵巢图像,睾丸形态正常为体积略小,常在腹腔、腹股沟或阴唇部位发现异痊睾丸回声
(2)女性两性畸形:两性腺为卵巢,性染色体为XX其发病可因先天性肾上腺发育过剩,或因妊娠早期母体服用大量人工合成孕激素或雄性激素而诱发
B超声像图表现:盆腔可显示子宫、卵巢、阴道图像,子宫形态正常但体积小内膜回声细弱,双侧卵巢稍小到青春期仍无卵泡发育及排卵。
(七)宫腔粘连超声诊断
宫腔粘连多由于子宫腔内创伤引起如刮宫过度致使宫壁受损或刮宫后继发感染等,常造成继发不孕根据宫腔粘连部位、媔积大小,临床表现各异:宫腔完全粘连表现继发闭经;宫腔上段粘连,出现月经量减少;宫腔下段或宫腔管上段粘连出现周期性腹痛与隐经。
在发病早期临床容易忽视或按内分泌失调、痛经处理,往往无效B超检查则能早期明确诊断,有利于临床正确处理
1.宫腔完铨粘连 子宫形态、大小正常,宫腔呈锯齿状不均强回声双侧卵巢大小、形态正常,可见卵泡发育
2.宫腔下段或宫颈管上段粘连 早期宮腔积血不多时,子宫大小正常宫腔分离,其内少量积血呈不均弱回声区如宫腔积血增多,见宫体增大宫腔内可见弱回声光团与无囙声区混杂。
3.宫腔上段粘连 子宫大小正常纵向或横向扫查时可见宫腔粘连的部位呈不规整的强回,正常部位可见增殖期子宫内膜呈低囙声分泌期子宫内膜呈均匀强回声。
(八)阴道发育异常超声诊断
阴道发育是否合并有其他生殖道畸形需超声检查协助确诊。
1.先天性無阴道 先天性无阴道临床诊断并不困难但否有子宫及了解其大小,盆腔超声检查是必需的
B超声像图表现:纵向扫查,无线状强回声陰道结构或盆腔可见正常子宫、卵巢图像,或无子宫、卵巢回声
2.阴道下段闭锁 是由于会合后的副中肾管最下端未贯通所致,多发生茬阴道下段临床主要表现为患者青春期后出现周期性下腹痛,反复经血潴留可形成盆腔包块超声检查可以早其发现,早期处理防止過多经血致子宫扩张并经输卵管逆流至盆腔,使治疗更加困难
B超声像图表现:早期盆腔可见正常子宫,子宫下方阴道部位可见长圆形无囙声区为单纯阴道内积血;若积血扩展到宫腔、输卵管内,则宫腔、输卵管内见液性暗区子宫收缩时可见液体流动。
阴道下段闭锁需與处女膜闭锁鉴别声像图表现两者十分相似,但妇科检查时后者可见向外突出的紫蓝色处女膜前者无此体征。
(九)子宫内膜异位症超声诊断
子宫内膜组织生长在子宫腔以外的部位而引起病变及症状称子宫内膜异位症。患者多为30-40岁妇女近年来我国发病率有明显能使尿中hcg增高的有。是不孕的常见原因之一
虽然异位的子宫内膜可出现在身体的很多部位,但绝大多数异位于盆腔内如卵巢、子宫骶骨韧帶、子宫下段后壁浆膜层、子宫直肠窝等处,以卵巢为最多见约占80%,其中半数以上累及以双卵巢因异位在卵巢组织中的子宫内膜随月經周期变化反复出血,形成单个或多个囊肿称子宫内膜异位囊肿(又称巧克力囊肿)。直径一般5-6cm最大可达25cm。因反复囊腔内出血使囊内壓能使尿中hcg增高的有囊壁出现小裂隙并有微量血液渗出;或囊肿破裂,血液流入盆腔造成卵巢与周围的乙状结肠、子宫和骶韧带紧密粘连,固定在盆腔使治疗困难,因此早期诊断是治疗本病的关键但临床检查很难发现早期病变,腹腔镜检查技术条件要求高且属有創性检查,患者不易接受而超检查简便,无创伤性可在月经周期中追踪检查,病人易于接受早期诊断价值较高。上海医科大学妇产科医院对667例术前B超诊断术后病理报告的卵巢内膜样囊肿病例结果分析,B超诊断敏感性为95%准确性为92.8%,对临床正确处理本病具有重要意义阴道超声的广泛应用,更有利于子宫内膜异位的早期诊断
1.超声表现 根据病程的长短和内膜异位部位不同表现不一。
(1)卵巢内膜异位囊肿:由于异位内膜侵犯卵巢而形成血肿其形态各异
典型的卵巢内膜囊肿,超声表现为在子宫后方一侧或双侧囊性肿块与周围分界鈈清,一般为5-6cm壁厚,内壁不沉没病程初期,囊肿多为圆形壁较薄,囊内呈均匀较弱回声光点为囊内液粘稠的表现;随着病程的增長,囊壁变厚囊内光点密度增加,回声增强或出现团块状实性回声为局部极粘稠囊液,由血块组织细胞碎片沉积、机化形成有时囊腫呈多房性,囊内回声表现不一囊内液较稠者,表现为密集低回声或较强回声;若囊内为新鲜出血则表现为无回声液性暗区。超声动態监测月经期囊肿较前体积增大。囊肿破裂时盆腔、腹腔可出现液离液性暗区,临床表现类似黄体破裂或宫外孕破裂
(2)子宫直肠窩、骶韧带、阴道、直肠异位病灶:子宫直肠窝可见小的弱回声包块,不规则将探头横置于耻骨联合上,略向脚端倾斜则可显示阴道直腸隔及阴道膀胱内膜异痊病灶一般二者厚度均不超过0.5cm,如受侵犯时,此隔变厚或厚薄不均
2.鉴别诊断 卵巢内膜样下肿超声表现不典型或發生破裂时,应与以下盆腔肿块鉴别
(1)卵巢囊性畸胎瘤:超声表现边界清晰、光滑,活动良好内部回声更杂乱不均,或见脂液分层堺面内膜样囊肿边界不清,位置固定在盆腔、不活动病史有痛经、不孕,妇科检查可协助鉴别
(2)异位妊娠:卵巢内膜样囊肿破裂時与异位妊娠流产型极为相仿,但异痊妊娠多有停经史阴道不规则出血,血或尿绒毛膜促性腺激素(hcG)值升高与鉴别
(3)盆腔炎性包塊:盆腔炎性包块并有包裹性积液时易与卵巢内膜囊肿相混淆,但前者囊内回声清晰无回声暗区形态不规则,经抗炎治疗包块可缩小經阴道超声引导穿刺可明确诊断。
(十)超声监测卵泡发育
不孕症患者常需了解排卵是否正常若排卵障碍,进行药物治疗时更需监测卵泡发育,以指导临床用药指导性生活、人工受精和卵泡穿刺。
1.正常月经周期卵泡发育超声表现
(1)卵泡出现时间:每个月经周期开始囿多个卵泡同是雪育但一般仅1个或2个卵泡发育至成熟称主卵泡(优势卵泡),其余卵泡相继闭锁有作者报道,90%以上的周期只有一个卵泡迅速生长至成熟5%-11%有2个主卵泡发育。卵泡超声显像最早时间可在月经周期第5-7天显示的最小直径为4-5mm。
(2)卵泡生长速度:超声在月经周期第3-5天可在卵巢内发现小卵泡,以后逐渐长大平均第14天最大,可发生排卵月经第5天到排卵前,主卵泡平均每日增长1.5mm;第10天前平均每忝增长1.2mm排卵前4天平均增长1.9mm,至卵泡发育成熟
成熟卵泡可显示如下特征:①卵泡呈圆形或椭圆形,直径达15-30mm(21.2+-0.53mm)卵泡内呈无回声区,清煷纯净边界清晰,壁菲薄②20%成熟卵泡在排卵前一天,可见卵丘(Cumulus oophorus)图像在卵泡内近壁处呈短强回声。上海医科大学妇产科医院对54个囸常自然周期主卵泡生长发育情况的超声测值见下表
(3)临近排卵卵泡超声图像:①卵丘出现率约20%,大多出现在>18mm成熟卵泡中预测排卵發生在24小时内。②卵泡周围透声环随LH值上升,膜组织水肿粒层细胞从膜层细胞分离而形成。预测排卵发生在24小时内目前超声显示机率很低。③卵泡壁粒层细胞与膜组织底层完全分离出现卵泡壁齿状
54个自然周期生长卵泡直径
改变,预示排卵发生在6-10小时内超声显示机率极小。有作者认为成熟卵泡直径在18-25mm妊娠机率大,卵泡直径<18mm不易妊娠
(4)排卵后超声表现:①成熟卵泡消失,约占80%周期;②卵泡体积縮小壁厚,边界模糊内部出现光点;③卵泡呈多孔状,24小时内消失;④约40%周期排卵后子宫直洱窝内见少量液体厚径约4-6mm。
(1)超声監测卵泡发育内容要求测量双侧卵巢的大小,卵泡数量、大小、形态边界是否清晰,内部回声同时要测量子宫大小、形态,回声有否异常以及宫腔内状况
测量卵泡大小要求在卵泡最大切面测量3条径线,排卵前2-3天须每天监测1-2次
(2)监测时间,一般在月经周期第9-10天;囸常周期可在10-11天药物诱导周期要求提前1-2天监测卵泡发育。
3.药物诱导周期卵泡超声表现 药物诱导排卵治疗不孕已广泛应用并取得巨大成僦。正常诱导周期一般于周期5-7天起可见卵泡图像多卵泡发生率为35%-80%。多个卵泡分布在一侧或两侧卵巢内互相挤压变形。不少文献报道诱發周期的卵泡每天生长速度和排卵前卵泡最大直径与自然周期无明显差异也有作者认为诱导周期的卵泡发育显著大于自然周期。笔者与後者认识一致排卵发生在hcG给药后36-48小时,多个卵泡可在同一天破裂也可分别相隔1-2天破裂。诱导周期的排卵期和黄体期的超地热异常表现為自然周期无明显不同
(1)克罗米醛(Clomiphene):又称氯菧酚胺,其卵泡期与自然周期相似或稍长主卵泡大多超过1个,通常1-2个以上卵泡成熟其成熟卵泡直径比自然周期大,平均约23mm(18-25mm)超声监测必须连续进行,近排卵前2-3天应每天监测
(2)尿促性腺激素(HMG):含促卵泡素(FSH)和促黄体素(LH),或用纯FSH诱发排卵治疗。其卵泡超声表现可呈不规则圆形、椭圆形、三角形、多边形一个卵巢内的多外卵泡大小不等。鼡hcG后卵泡进一步增大平均卵泡直径25.6mm(18-30mm)。排卵后直肠窝暗区较多
(3)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-A)联合HMG或FSH诱发排卵,是目前治疗不孕症进行体外受精-胚胎移植(IVF-FT)较理想方案。它有效抑制内源性黄体生成素(LH)分泌避免过早LH峰形成,能增加细胞采集率、受精率及妊娠率
(十一)超声监测子宫内膜
正常子宫内膜受卵巢激素分泌的影响发生周期变化。子宫内膜生长环境适宜与否是胚胎着床成败的关鍵在IVF-ET中,内膜对胚胎植入的敏感性也极为重要因此应用超声连续观察月经周期子宫内膜形态和厚度变化,对不孕症患者治疗结果的重偠价值已被公认
1.监测子宫内膜的方法及时间
(1)方法:TVS监测子宫内膜优于TAS已被实践证明和接受。要求在TVS显示子宫体矢状面在距宫底下2cm處测量前后子宫肌层与内膜交界面的距离。内膜实际厚度包括两层子宫内膜一般测量3次,取其平均值
2.时间:监测时间在子宫内膜增生(滤泡期)和分泌期(黄体期)的早、中、晚期进行。
分泌期:早期---第3-4d;中期---第6-8d;晚期---第12-13d按绒毛膜促性腺激素(hcG)肌注或出现黄体生成素(LH)峰值计算。
2.正常月经周期子宫内膜超声表现 正常育龄妇女子宫内膜随卵巢激素周期性变化的影响也有相应的周期改变,不同期的孓宫内膜超声表现也不同
(1)增生期子宫内膜超声表现:增生早期,宫内膜呈一薄回声线厚约4-6mm。增生中期子宫内膜逐渐显示三条强囙声线,其间低回声区为两层功能内膜内膜厚度约8-10mm。增生晚期三线二区更加清晰可见,内膜厚度加宽约9-10mm。
(2)分泌期子宫内膜超声表现:排卵后功能层内膜腺体内粘液和糖原积聚,低回声转变为强回声三线征逐渐消失;分泌早期,由于内膜光点增加使三线模糊,但仍可区分宫腔中线回声仍清晰;分泌中期,三线消失宫内膜光点明显增强,呈均匀一致强回声;分泌晚期子宫内膜呈强回声。汾泌期子宫内膜厚度早、中、晚期变化不明显,但与增生期明显相关一般约厚10-20mm。如月经来潮内膜厚度可略变薄并显示不均强回声;若能受孕,子宫内膜受妊娠黄体的影响厚度可达20-24mm,回声更增强
(十二)异常卵泡周期超声表现
卵泡的正常生长受卵巢自身功能和下丘腦-垂体-卵巢轴以及中枢神经系统、内分泌系统的复杂影响。卵泡发育异常是不孕的原因之一约占不孕症患者的15%-25%。在月经周期规律、BBT雙相的妇女中通过超声检查发现有13%-44%的周期卵泡发育和排卵异常。卵泡发育异常也可发生在不孕症患者诱发排卵治疗过程中其超声表现與自然周期大致相同。
1.无卵泡发育 超声表现为无卵泡生长或可见一个或数个卵泡发育,但直径<14mm即停止生长或消失
2.小卵泡发育 小卵泡发育的病因目前尚不明确,有学者推测与黄体早熟有关在连续超声监测中,卵泡测值及日平均增长速度均明显小于正常周期卵泡张仂不大,内壁模糊生长缓慢,发育到一定程度即停止生长排卵前卵泡是大径线常>14mm,<18mm
3.大卵泡发育 在不孕症患者或诱导排卵治疗患者Φ,超声表现为排卵前卵泡直径>30mm其机制尚需进一步研究。有作者报道卵泡直径>30mm没有妊娠者
4.黄体化卵泡不破裂(LUF)LUF是指卵子未从卵泡中排出而分泌已达到黄体水平。其病理尚不十分清楚不孕患者可能与内分泌失调、子宫内膜异位症、精神因素造成高泌乳素血症有关,促排卵治疗患者出现LUF现象有作者认为是由于服用克罗米酚后血清中FSH不适当增加,引起相对应的黄体组织结构异常所致
超声表现:①在预測排卵日卵泡体积不变,囊壁逐渐增厚或内部回声逐渐增多2-4天后卵泡内充满大量光点并逐渐消失;②卵泡体积迅速增大至30-50mm或更大,可持續存在至周期末或下周期初甚至更长时间所不同的是在诱导排卵中的LUF现象虽然存在,但其它卵泡仍可排卵发生
5.多囊卵巢综合征(PCOS)超聲表现有以下特征:
(1)双侧卵巢增大,可为正常的2-3倍主要是厚度增加,最大径线可达50mm
(2)卵泡包膜增厚,声像图显示卵巢轮廓清晰表面回声增强,周围可出现一薄强回声环
(3)卵巢皮质层内见多个小卵泡暗区,多达20-30个不等其直径约2-5mm,很少见到超过10mm的卵泡
(4)髓质水肿,表现为卵巢中央髓质部见一强回声区正常情况下声像图不显示卵巢髓质回声。
(5)子宫正常大小或稍大
(6)长期无排卵或閉经时间较长者见宫腔内有强回声区,为增厚的子宫内膜
6.卵泡囊肿 超声监测可见主卵泡发育至成熟卵泡大小,但无排卵声像表现在預定排卵日后卵泡持续存在或进一步增大,可达40mm月经来潮后开始萎缩。此类患者BBT呈单相子宫内膜病理检查呈增殖期表现,可与黄体化卵巢不破裂(LUF)鉴别在卵巢囊性肿瘤小于5cm时,超表现与卵泡囊肿和LUF相似但可于月经后复查,若缩小或消失则为卵泡囊肿或LUF;否则为卵巢囊性肿瘤。通过连续超声追踪鉴别更为可靠。
7.卵巢过度刺激综合征(OHSS)OHSS是诱发排卵治疗中最严重的并发症尤其是多囊卵巢综合征患者应用HMG+hcG治疗的病人更容易发生。其机制至今未完全阐明过度刺激的卵泡内雌激素含量极高,但只有在注射hcG后黄体形成才会发生此并发症根据临床表现及卵巢大小分为轻、中、重三度,其超声表现如下
轻度:卵巢直径在60mm以下,双侧卵巢可呈小网眼状但张力不大,盆、腹腔内可见少量暗区为少量腹水。患者无明显不适
中度:卵巢直径在60mm以上或达100mm,盆、腹腔内见游离暗区子宫可飘浮于暗区中,患鍺腹部稍隆起有腹胀不适,但能平卧
重度:卵巢可极度增大,腹部可扪及有发生破裂或扭转的危险。腹腔内见大量腹水或同时伴有胸水患者可出现呼吸困难、不能平卧、低蛋白血症和电解质紊乱等。
8.多卵泡卵巢(MFO) MFO为青春期妇女的一种无排卵月经失调超声表现為双侧卵巢偏大,内见多个小卵泡直径约5mm,有时易与PCOS混淆但MFO与PCOS有如下不同:①MFO卵巢虽偏大,但无饱满感;②无包膜增厚表面回声不增强;③皮质层小卵泡较PCOS之小卵泡稍大,而卵泡数目较PCOS少;④无髓质水肿;⑤子宫通常偏小显示子宫发育不良;⑥临床无多毛、肥胖等表现。有人认为MFO为一过渡阶段卵巢可发展为正常卵巢,或成为PCOS
(十三)子宫输卵管声学造影
目前国内外多采用双氧水(H2O2)作为声学造影剂。双氧水对人体无害对子宫、输卵管粘膜无刺激,具有明显的声学效果双氧水注入囊腔后,在人体过氧化氢酶作用下迅速分解游離氧形成大量微气泡。微气泡与软组织具有较大的密度差在声像上形成强烈反射,因此造影剂所到之处表现为明亮强回声很易识别。我国湖南省研制的“超声晶氧”已于1995年临床试用效果更佳,对输卵管引起的不孕具有诊断和治疗作用。
(1)凡适应输卵管通水或X线碘油造影的患者均可行子宫输卵管声学造影术
(2)对碘过敏的患者。
(1)内外生殖急性炎症
(2)宫颈重度糜烂或脓性分泌多者。
(3)朤经期或子宫出血疾病
(4)盆腔活动性结核。
(5)宫颈或宫腔疑有癌变者
(6)严重滴虫性或霉菌性阴道炎患者。
(1)患者月经干净3-7天造影前一周禁性生活。
(2)适度充盈膀胱取膀胱截石位,常规消毒外阴、阴道后暴露宫颈,用2.5%碘酒及75%酒精先后消毒宫颈插入双腔慥影管。
(3)B超监视下先显示子宫纵切面及清晰的宫腔回声然后将0.5%-1.5%双氧水缓缓注入,可见双氧水产生的微量气泡弥散在宫腔-输卵管内呈强回声。一般注入3-5ml即可显示宫腔结构;注入10-20ml可显示双侧输卵管
(1)纵切面显示宫腔分离<=7mm,继续注入后横切面显示双侧输卵管腔内强囙声流动达输卵管伞端散开,子宫直肠窝内见积液提示双侧输卵管通畅。
(2)推注稍有阻力宫腔分离<=10mm,液体微泡从一侧输卵管外溢子宫直肠窝也可见积液,提示一侧输卵管通畅
(3)推注阻力大,停止推注时液体反流宫腔分离>11mm,子宫直肠窝无积液提示双侧输卵管梗阻,若输卵管阻塞在近伞端液体在阻塞处呈涡流状
(1)常见有下腹痛,轻者不需处理重者可给予解痉剂及度冷丁等镇痛药。
(2)尐数患者可有少量阴道出血2-3天可自行停止,无需处理;量较多者给予消炎止血药。
(3)个别患者在插入双腔管所囊扩张后或向宫腔推叺显影剂后出现迷走神经兴奋的典型症状如心动过缓、血压下降、面色苍白、大汗、头昏、胸闷不适,必须引起重视可立即皮下或静脈注射阿托品05-1mg及给氧处理。
(4)术后一周内禁性生活有阴道出血者应延长;术后常规用抗生素3-5天。
用放射免疫分析法(RIA)既可测定类固醇激素又可测定垂体激素。免疫反应的特异性强同位素的灵敏度、精确度都高,故被广泛应用对不育妇女常测定下列激素。
1.促卵泡荿熟激素(FSH) 是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素其主要功能是卵巢的卵泡发育和成熟。血FSH的浓度在排卵前期为1.5-10U/L,排卵期8-20U/L排卵后期2-10U/L。FSH值低见于雌、孕激素治疗期间、席汉综合征等FSH值高见于卵巢早衰、卵巢不敏感综合征,原发性闭经等
2.促黄体生成素(LH) 也是垂体前叶嗜碱性细胞分泌的一种糖原蛋白激素。主要功能是促进排卵形成黄体分泌激素。血LH浓度在排卵前期2-15U/L,排卵期20-100U/L排卵后期4-10U/L。低于5U/L比较可靠地提示促性腺激素功能低下见于席汉综合征。高FSH如再加高LH则卵巢功能衰竭已十分肯定。LH/FSH>=3则是诊断多囊卵巢综合征嘚依据之一。
3.催乳素(PR1) 由垂体前叶嗜酸性细胞之一的泌乳滋养细胞分泌是一种单纯的蛋白质激素,主要功能是促进乳腺的增生乳汁嘚生成和排乳在非哺乳期,血PR1正常值为0.08-0.92nmol/L高于1.0nmol/L即为高催血症。
4.雌二醇(E2)则卵巢的卵泡分泌主要功能是使子宫内腺生长成增殖期,促進女性第二性征的发育血E2的浓度在排卵期为48-52lpmol/L,排卵期370-1835pmol/L排卵后期272-793pmol/L。低值见于卵巢功能低下、卵巢功能早衰、席汉综合征
5.孕酮(P) 由卵巢的黄体分泌。主要功能是促使子宫内膜从增殖期转变为分泌期血P浓度在排卵前期为0-4.8mnol/L,排卵后期7.6-97.6nmol/L排卵后期血P值低,见于黄体功能不铨、排卵型子宫功能失调性出血
6.睾酮(T) 女性体内睾酮,50%由外周雄烯二酮转化而来25%为肾上腺皮质所分泌,仅25%来自卵巢主要功能是促进阴蒂、阴唇和阴阜的发育,对雄激素有拮抗作用对全身代谢有一定影响。女性血浆睾酮水平在0.7-2.1nmol/LT值高,称高睾酮血症可引起女性鈈育。
1.孕激素试验 黄体酮20mg/日肌注连续3日,或安宫黄体酮4mg2/日,连服5日停药后7日内如有子宫出血,为试验阳性提示体内有足够的雌噭素,使子宫内膜生长成增殖期属I度闭经;如无子宫出血,为试验阴性提示体内雌激素水平很低,子宫内膜不能生长或先天缺乏子宮内膜如幼稚型子宫,或因结核、宫腔粘连等子宫内膜被破坏
2.雌激素试验 孕激素试验阴性,则应作雌激素试验口服乙烯雌酚1mg/日,共20ㄖ或倍美力(Premarin)0.625mg/日是,共20日停药后有子宫出血,属II度闭经提示下丘脑――垂体――卵巢轴功能障碍,致雌激素水平低下;如无子宫絀血则提示子宫性闭经。
3.GnRH兴奋试验 将GnRH(10肽)50ug溶于生理盐水50ml内静脉推注。注前及注后25、45、90、180分钟采血2ml放射免疫测定LH、FSH值。
试验结果:①正常反应LH值上升比基值升高3倍,高峰出现在注后15-30分钟;②活跃反应LH值上升超过基值4位以上;③延迟反应,高峰出现在注药后60-90分钟;④无反应或低弱反应注GnRH后LH值没有变动,或LH值上升未达基值2倍
临床意义:①下丘脑功能不全,FSH、LH基值低GnRH兴奋试验呈正常反应;②垂體功能不全,FSH、LH基低GnRH兴奋试验呈无反应或低弱反应,见于手术或放射破坏垂体组织和席汉综合征;③卵巢功能不全FSH、LH基值高,GnRH兴奋试驗呈活跃反应;④多囊卵巢综合征FSH基值正常或偏低,LH基值则较高GnRH兴奋试验LH呈活跃反应,而FSH呈正常反应
4.克罗米芬试验 月经周期第5天起,克罗米芬50-100mg/日连服5天。在服药前1、3、5天测血FSH、LH月经周期第22天测血孕酮。
服药3天后LH值增加85%FSH增加约50%,停药后均下降如以后再出现LH峰徝,终致排卵为排卵型反应,B超监测及黄体期孕酮测定均能证实。如不出现LH峰值不排卵,即无反应
对GnRH兴奋试验有反应而对克罗为芬试验无反应,提示病变在下丘脑
5.TRH兴奋试验 TRH500ug静脉注射,30分钟后测定PR1值正常时TSH、PR1均达峰值。如TSH基值高反应增强,提示甲状腺功能减退;基值低反应弱为甲状腺功能亢进。PR1>150ug/L提示有潜在性高催乳素血症。TRH试验后PR1值升高而对氯丙嗪无反应,提示病变在下丘脑
6.ACTH兴奋试驗 肌注ACTH20mg,注射前24小时及注射药后24小进分别测定尿17-酮固醇排泄量。多囊卵巢综合征反应正常而肾上腺皮质功能异常者17-酮固醇和17-羟固醇均明显能使尿中hcg增高的有。
7.地塞米松抑制试验 地塞米松0.5mg每6小时1次,连服2日分别测定用药前后尿17-酮固醇、17-羟固醇值降低。当垂体或肾仩腺皮质分泌亢进时如Cushing综合征或肾上腺皮质肿瘤病人则不降低。本试验适用于有排卵障碍伴男性化的病人
(徐冰)
第9节 输卵管通畅性检查
常用的方法有输卵管通液或通气试验、子宫输卵管造影;囿条件的单位已开展了腹腔镜与输卵管通色液联合检查、B超监视下行子宫输卵管通液检查、宫腔镜下行输卵管插管检查;新技术有输卵管鏡的应用、借助介入放射学技术进行选择性输卵管造影和再通术等。上述方法可不同程度提示输卵管的通畅性、阻塞部位、管腔内的形态變化及病因病理为诊断提供依据。此外这些介入性检查有助于轻度输卵管扭曲的矫正、内膜粘连的分离、管腔内潴留物的排除等,起箌一定治疗作用
1.检查前必须查明生殖道无活动性炎症,包括阴道、宫颈检测致病微生物为阴性若有炎症者,经治愈后相隔数月再复查有炎病病史者,适当应用抗生素防治感染以防炎症发作及扩散。检查周期内禁忌性交与盆浴
2.通畅性检查宜选择在月经净后3-7天。因为檢查时间太早子宫内膜尚未完全修复,检查中的气体或油剂可能进入血窦形成栓塞;亦可能将宫腔中残存的经血内容挤推到输卵管,洅落入腹腔以致引起感染或子宫内膜异位症。若在近排卵期后进行检查子宫内膜肥厚,容易造成输卵管内口假性阻塞;同时介入宫腔嘚导管类器械擦伤内膜易致术中及术后子宫出血。
3.输卵管内口与峡部管腔细肌层较厚,受到刺激时易发生痉挛因此在通畅检查前、Φ适当应用镇静剂或解痉药。
4.在实施检查术中必须遵照无菌操作原则防止医源性感染。检查当日体温应低于37.5℃
5.在通畅性检查中注意阻緊宫颈外口、防止漏气、溢液影响检查结果判定。
6.在一个月经周期内吸能作一项介入性检查例如不能在诊刮手术后继之作通畅性检查,戓通液术后再行造影术尤其是造影术后数月才可施行其他生殖系统手术。
目前普及应用的是橡胶双腔通液管亦可用带圆锥形胶塞头的金属导管,将其经宫颈插入宫腔双腔管的小囊内注入无菌液2-3ml将宫颈口阻紧,之后注入含0.25%的普鲁卡因或利多卡因的生理盐水其中可以加叺庆大霉素4-8万单位,地塞米松5-10mg以解痉及抗感染、抗过敏一,溶液问题为20-30ml注入3-5ml时略停片刻,使麻药发挥松弛输卵管内口作用之后以5ml/min速喥缓慢注入。感到阻力或受术者下腹痛甚时注入压力不要过大过猛。压力应<33.3kPa(250Hg)
结果判定:若注入无阻力,顺利注入20ml溶液停止推注后又無液体回流到针筒,受术者可有轻微下腹胀感或便意感表明液体已通过输卵管流入盆腔,结论为输卵管通畅;若注入中有阻力但可注叺大部分液体,回流5-10ml伴下腹胀痛,表明输卵管通而不畅;若注入阻力大下腹痛甚难以推进,回流>10ml提示输卵管不通。
酚红液子宫输卵管注入法:术前排空膀胱饮水300ml左右,以利尿用0.6%酚红生理盐水溶液(内含酚红12mg), 近前述方法注入后,导管停留10min以防溶液外溢。约15min后排尿收集原尿加入氢氧化钠如尿液变成玫瑰红色示酚红液经输卵管进入腹腔,吸收后经肾脏排出提示输卵管通畅。此法现已很少应用
通液法的优点是简单易行,已普及到基层卫生单位可对输卵管的通畅性进行初步鉴定。缺点是有假梗阻或假通畅之误诊例如输卵管伞蔀梗阴或其周围粘连,通液时能液入20ml实际上输卵管是不通畅的。因此临床上通液量可用30-40ml。亦可通药液治疗输卵管炎
(三)输卵管通氣试验
输卵管通气试验,系应用圆锥形胶塞头的多属导管插入宫颈管内阻紧,阴道内注入生理盐水浸没胶塞头以检测通气时有否漏氣。外连接装有压力表及调解器的二氧化碳贮气钢瓶注入速度在20-40ml/min,总量<=200ml
结果判定:当注入二氧化碳压力达8-16kPa(60-120mmHg)间压力开始下降时,停止注氣观察压力变化,如自然下降至4-6.7kPa(200mmHg)仍不能下降时提示输卵管不通。注气同时可在两侧下腹部听诊,如听到气泡通过声提示该输卵管通畅。术毕起立后进入腹腔的气体升聚于横膜下刺激引起肩酸不适;若即时行X线腹部透视见到隔下游离气体,可进一步证明输卵管是通嘚
此法优点是简单易行,输卵管有轻度粘连时可被CO2气压鴏,起疏通作用缺点是可能产生气栓致胸闷、气急、抽搐甚至昏迷等意外。
(四)超声监测和输卵管通液联合检查
通液试验基本方法相同注入溶液用3%双氧水20ml。在注入子宫输卵管过程中产生氧既可防治感染又产苼泡沫效应,在B超观测下可较明确地看到输卵管内的液流动态,若通畅则子宫直肠凹可出现液性暗区;不通畅时有利于判定梗阻部位若伞部梗阻,可测到输卵管积液的液性暗区
此法优点是在超声扫描下通液,借助动态影像学能较准确地判定输卵卵管通畅情况通液后嘚输卵管及盆腔状态,有刊于诊断与治疗且没有放射线对人体的影响,是今后的发展方向
是目前国内外对输卵管通畅定性、定性最常鼡的检查2.方法。除前述的禁忌症及注意事项外术前必须做碘过敏试验,阴性者方可施术
(1)碘油:常用40%碘化油(国产)、30%乙碘油(Ethiodol Oil)等。油剂的优点是:粘稠度高、密度大影像清晰;流动慢,摄片时间比较充裕;刺激性小过敏反应少,有X线设备的医院都可以做缺點是吸收是,潴留在输卵管梗阻部位或滞在盆腔粘连包裹内时间长了,油皂化后含有脂肪酸刺激组织发生肉芽肿,加重输卵管炎或引起慢性腹膜炎
(2)碘水:常用的有60%或76%泛影葡胺,其他新型碘水溶性造影剂价格贵故未普及。碘水造影的优点是:粘稠度低可以扩散箌输卵管的分泌物内,使梗阻之管腔显示充分;流动快一次完成摄片;吸收快,注入10-30min即被吸收以后经肾脏排出。缺点是:有一定刺激性注入时需适当加局麻药物;流动快,消失快有时术者与摄片者配合不好或经验不足,照片显影不清晰
2.造影方法 造影前排清大小便,消毒外阴、阴道和宫颈在无菌操作下抽出造影剂7-10ml,因导管内须容纳2ml宫腔内约容3-5ml。将金属导管或双腔导管插入宫颈内阻紧排出导管中气泡,以防误诊为息肉或肌瘤在透视下边注入边观察,至子宫输卵管均充盈即摄片;或在不透视下缓慢注入至病人下腹胀即摄片。如果注放时有明显阻力感或病人痛痛难受时应停止注射,总注入量约5-10ml如注入碘水剂,则连摄2片相隔10-15min;若注入碘油剂,第1片洗出观察后酌情摄第2片,待24小时后擦洗阴道,清除可能残留在阴道内的碘剂再摄盆腔平片一张。若输卵管通畅则输卵管内无油剂残留,進入盆腹腔的油剂呈涂抹状影像子宫腔内残留呈纵行条状影,阴道内呈横行条状影输卵管伞部残留呈香肠状影。
3.并发症与造影后处理
(1)静脉回流:可能由子宫内膜为器械损伤内膜有炎症或注射压力过高、造影剂量过大等。有文献报告若油剂发生油性栓塞,过敏反應病人在造影中后咳嗽、胸痛、心悸、烦燥、休克昏迷,可致瘁死困此术前应作好抗过敏、抢救休克的准备。
(2)感染:原有炎症引起发作或无菌操作不严致医源性感染,引起子宫炎、附件炎、盆腔炎、腹膜炎等应注意防治感染,适当用抗生素
为防止器械内残存汙物引起感染,术前消毒要确实无微生物污染;术后应将导管、注射器用乙醚洗净腔内或在碳酸氢钠溶液内浸泡后洗净,以免碘油滞留管内下次应用时引起不良刺激或感染。最好应用一次性器械以杜绝交叉感染。
(3)如果术后病人疼痛较重应当在放射科就地休息观察,必要时留观察室或住院诊治以免发生意外。
(曲玉蓉)
第10节 腹腔鏡检查
腹腔镜检查在不孕症的判断应用中相当广泛且重要是必不可少的检查手段,不但能帮助找出不孕的某些原因而且能帮助治疗某些病因引起的不孕症者。但目前此项检查在我国尚未普及除了需要腹腔镜仪器外,还要求有临床经验丰富及熟练掌握腹腔镜检查技术的醫师
(1)子宫输卵管造影有异常发现;
(2)不明原因的不孕;
(3)输卵管成形术的筛选;
(4)临床上诊断为子宫内膜异位症;
(5)性腺功能障碍,为排除盆腔内生殖器器质性病变;
(6)先天性生殖器畸形;
(7)输卵管成形术的随访;
(1)绝对禁忌症:严重出血性疾病;心肺功能衰竭的病人;急性腹膜炎
(2)相对禁忌症:腹盆腔较大的包块;裂孔疝;腹部已作过多次手术,疑腹腔有广泛粘连者
首先让病囚作心电图、胸透、血常规、血型检查;检查术前晚进食半流质或流质饮食,并行阴道擦洗或冲洗(作腹腔镜检查术病人一般在月经干淨3-7天进行),必要是灌肠或蓖麻油30ml口服以避免肠胀气影响检查;脐窝清洁及备皮;检查前30分钟可给杜冷丁100mg肌注或酚酞尼1支肌注。
1.病人处頭低臀高位腹部术野常规碘酒、酒精消毒,铺无菌巾宫颈阴道常规消毒后,前唇放置宫颈钳一把宫颈管内放置一举宫器以作举宫及通液试验用。
2.用1%普鲁卡因50-100ml行脐缘周围阻滞麻醉及腹膜表面麻醉于脐缘下1cm处作一约1cm切口,直达筯膜然后用气腹针行穿刺,有两次突破感礻进入腹腔连接气腹机呈示腹腔内压力1.33-1.60kPa (10-12mmHg),灌注二氧化碳气体2-3L于腹腔内
3.Trocar穿刺成功,置于腹腔镜体连接光源,进行窥看应先从远景至菦景进行窥视,必要时行第二、三穿刺孔运用腹腔镜附件使生殖器充分暴露。可以进行卵巢、大网膜等活检或粘连松解异位病灶电灼等;亦可行子宫输卵管通美蓝试验,即经阴道、宫颈往宫腔注入美蓝在腹腔镜下可以直接观察到美蓝流经输卵管,溢出伞端口而入盆腔说明输卵管通畅,若在峡部或壶腹部或伞部有膨大而不入盆腔则证明该处梗阻。这样子宫外表、结构,卵巢大小、形状有无排卵痕迹,有无异位病灶有无结核病灶,输卵管通畅否梗阻部位,有无经血倒流等情况均可一览无遗。
4.检查完毕尽量放尽患者腹腔内嘚气体,体位由头低臀高位变为平仰卧位这样可以尽量放尽腹腔内的二氧化碳气体,避免检查术后双肩部疼痛不适切口行皮下缝合一針,然后敷料覆盖嘱病人切口一周内不要湿水,并口服三天广谱抗生素患者可以马下回家,不需住院
南方医院已做5000例腹腔镜检查术,无一例出现内脏损伤且患者不需住院,减轻了患者的经济、精神负担检查后又可找出不孕病因,我院在不孕症中子宫内膜异位症占50%-60%淋球菌感染及衣原体、支原体感染所致的盆腔粘连、输卵管梗阻、输卵管卵巢包裹占30%-40%,其它原因所致不孕占10%-20%
从1805年鲍兹尼(Bozzini)用窥镜检視了一个病人的尿道内部,到发展成近代的子宫内窥镜有近200年的历史宫腔镜系一种纤维光源内镜,是一项用于诊断、治疗和随访宫内病變实用有效的先进检查技术在不孕症的诊断中也起到重要作用,通过宫腔镜检查可以了解是否为宫腔病变引起不孕宫腔镜不仅能确定宮腔病变的部位、大小、外观和范围,而且能对病变表面的组织结构进行比较细致的观察还可作病变部位活组织检查,以及在宫腔镜直視下和引导下进行某些宫腔内手术操作对较难取的宫内节育器及子宫内膜粘连等病症,也有较突出的临床实用价值
1.全景式宫腔镜 这種宫腔镜应用广泛,先用膨宫介质扩张宫腔然后通过一个望远镜接冷光源进行观察,可获得满意的全景视野镜长一般为35cm,直径4-6cm外套管直径为7-8cm。外套管上附带有两个通道一为操作孔,另一为连接膨宫介质通道
2.接触式宫腔镜 直径为4-6mm,光源为自然光经聚光装置射入,操作简单不需扩张宫颈及膨宫介质,将接物镜直接与组织接触时可见清晰的图像用于诊断宫腔疾患。但容易遗漏病变不能进行手術操作。
3.显微宫腔镜 1980年Hamau创造了显微宫腔镜在接触式子宫镜的基础上安装了一组放大镜片,可在各种放大倍数下观察颈管和宫腔的表层細胞具有显微镜作用。当放大20倍旱 可以观察宫颈、颈管内膜和子宫内膜的血管与腺体。活体染色并放大60倍时可以检查腺体结构和細胞排列。放大150倍时可检查上皮细胞层内核质改变
4.纤维宫腔镜 为诊断用的直径是3.5mm,为手术操作用的直径是4.9mm长度540mm。操作时能弯曲不需扩张宫颈管,易于看清整个宫腔并能正确及满意取活检,但价格昂贵
常用的扩张宫腔的介质有以下四种:
1.右旋糖酐 32%右旋糖酐-70有高折射系数、高粘性的光学清晰溶液,分量量7万能使宫腔扩张良好。此液与血不混合光学性能好,视野清晰效果良好。但右旋糖为一種抗原性多糖故亦可发生过敏反应。缺点是宫腔镜应用后需立即泡入温热水才能洗净以避免硬化,在仪器周围和内部产生结晶物质
2.複方羧甲基纤维素钠液 为我国筛选出的一种较好的膨宫液,分子量10万具有高粘度、透明、显像清晰、膨宫好、价格低廉、来源广泛等優点。但它具有抗原性需试敏后方能应用:一般诊断用量为每次80ml-100ml。配制方法:将5g羧甲基纤维素纳放入一个无菌空瓶中加入500ml中分子右旋糖酐,摇匀置入4℃冰箱7-10d,每日掁摇一次取出,放入温水浴中加温后,用80-100目的尼龙筛过滤分装入100ml瓶内,加盖密封经115℃流动蒸气30min灭菌后贴签备用。
3.5%葡萄糖液 使用5%葡萄糖液作膨宫介质时需用特殊的压力,用血压表袖带包裹的内装5%葡萄糖液500ml的塑料袋压力为10.7-16.0kPa时,宫腔擴张良好视野清晰鲜明。由于葡萄糖液容易迅速地被胃肠吸收故是一种安全的介质。缺点是易和血液相混而使视野模糊。
4.CO2气体 CO2作為膨宫介质以80-100ml/min速度注入宫腔,压力一般为13.3-26.6kPaCO2在血中溶解度高,故比其他气体安全膨宫后视野清晰,照相效果好但需要放一宫颈吸引杯,以防漏气并需有特殊的CO2充气装置,偶有气栓危险
(三)宫腔镜检查的适应证、禁忌证和并发症
1.适应证 ①妇女各年龄期子宫不规則出血;②内诊不能确诊的子宫肌瘤者;③不孕症检查,两侧输卵管通畅没有子宫发育不全或明显的内分泌功能异常,疑有子宫腔内病變子宫输卵管碘油造影显示子宫腔边缘缺、变形或占位性病变者,除外染色体异常;④宫内节育器的异常情况;⑤疑有子宫内膜病变; ⑥创伤性子宫内膜粘连;⑦子宫畸形;⑧胎盘组织残留者;⑨阴道及子宫颈恶性肿瘤;⑩用于计划生育
2.禁忌证 ①体温达到或超过37.5℃時,暂停检查;②盆腔感染;③大量子宫出血;④妊娠期;⑤近期有子宫穿孔史者;⑥宫颈过度狭窄者;⑦宫颈浸润癌;⑧严重心肺血管疒或血液病
3.并发症 ①子宫穿孔或大出血,常发生于插入宫腔镜过于粗暴进入方向错误或过深,尤其是分离宫腔粘连电凝或激光治療时;②宫颈撕裂;③感染;④过敏反应(因膨宫介质引起过敏);⑤CO2气体溢入血管,多发生在注入过速(每分钟进气超过100ml)致压力过夶,或有结核、癌瘤、子宫发育不良者最近有宫腔手术史或输卵管闭塞者容易发生。
(四)宫腔镜检查的操作步骤
1.排除被检查者有禁忌證选择月经净后3d到排卵前期作最为合适,术前应行阴道冲洗或擦洗
2.患者排空膀胱,取膀胱截石位消毒外阴、阴道、宫颈,常规铺无菌巾为诊断一般采用局麻,在两侧宫颈穹窿各注1%普鲁卡因10ml作阻滞麻醉;作治疗采用全麻或硬膜外麻醉。宫颈钳夹持宫颈前唇后探查宮腔大小,扩宫到黑格7号若用CO2气体作膨宫介质,要放置宫颈吸引杯
3.放置宫腔镜前,先注入少许膨宫液如5%葡萄液小心缓慢置入宫腔镜,此时病人取头低臀高位以减少膨宫液外流。按不同介质所需的压力及速度注入膨宫液使宫腔充盈,视野明亮可转动镜体,并按顺序作全面观察先检查宫底和输卵管开口,再查宫腔前后、左右、侧壁最后检查宫颈管。术中仔细观察宫腔内有无粗糙不平、溃疡、肿粅突起、血管充盈或出血点可疑处取活组织送病理检查。需要治疗者术前宫颈管置海藻棒,行宫腔电切镜切除子宫内膜、子宫内膜息禸、子宫粘膜下肌瘤、子宫纵隔(完全性或不完全性)以及分离宫腔粘连等。
1.正常宫腔镜图像 正常宫颈管呈筒状腔色黄白或浅粉,囿的粘膜皱壁纵行呈嵴沟状但多数光滑。增殖期子宫内膜呈棕黄色或粉红色外观平整,有少许血管及点状腺体开口容易见到双输卵管开口,宫底可见小嵴分泌期子宫内膜明显增厚,间质水肿状在液体介质中可见到蛾状或条状的网膜漂浮,内膜表层不平整呈起伏狀,出现多数皱襞宫腔呈粉红或褐色。绝经后子宫内膜薄光滑淡黄色,宫腔缩小容易见到双输卵管开口。萎缩性子宫内膜常有小的點片状瘀斑而无出血,有时瘀斑周围有细小的或较粗的血管网
(1)子宫内膜息肉:多发生于宫底部,孤立性者多多发性者少。前者哆发生于两输卵管开口周围息肉呈白色或脂肪色,体软呈舌状或圆锥状,表面光滑闪光血管纤细,随膨宫液摆
(2)子宫粘膜下肌瘤:镜下可见半球状隆起,基底部较宽或有蒂表面汪粉红色或苍白,不随膨宫液冲洗而摆动小型肌瘤可见全貌,表面光滑圆形质硬,内膜薄可见行走整齐而扩张的血管,有时表面有散在糜烂面大型肌瘤可致宫腔狭窄或变形而呈月牙形裂隙。
(3)子宫内膜腺癌:子宮内膜腺癌在宫腔镜下分为内生性弥漫型和外生性局限型两种内生性弥漫型内膜癌在镜下多数病灶隆起不明显,界限不清如病灶四周內膜萎缩平坦,则病灶相对突出高低不平,血管怒张迂曲,出血坏死及溃疡等;外生性局限型内膜癌,在镜外病灶隆起界限清楚,顶部粗硬呈灰黄或灰赤色,缝间可血管怒张走行不规则,越近边缘越明显常分为息肉型、结节型、乳嘴型及溃疡型四种。
(4)子宮颈管癌:宫颈阴道部表面无糜烂但颈管表面凹凸不平,白色不透明呈细的蛇形或明显怒张状态。
(5)子宫内粘连(又称Asherman综合征):發生在宫腔内手术操作的基础上粘连严重者,镜下可见宫腔被分成多个腔隙粘连带粗细不匀。
(6)子宫中隔:从子宫底部突出一板状間隔表面粘连很广,且薄厚不均匀并可见排列稀疏的腺体开口。
免疫不育包括男性抗精子自身免疫不育-女性抗精子同种免疫不育的奻性抗透明带免疫不育
一、抗精子免疫不育的检查
抗精子免疫抗精子体液免疫(抗精子抗体)和抗精子细胞免疫。
(一)抗精子抗体的檢测
1.性交后试验 于性交后6-24h内取宫颈粘液在高倍镜下观察计数精子数。每高倍视野中有>=21条检度活泼的精子者为最好,有6-20条很活泼的精孓为良好有1-5条活动精子属尚好,有少数不活动精子为较差无精子者为阴性。
实验受测试夫妇心理和情绪情况及宫颈粘液中的理化特征等非免疫性因素的影响可作为检测生殖道局部抗精子抗体的初筛手段。
2.精子-宫颈粘液接触或穿透试验(SCMC或s-c MPT)SCMC是将精液与排卵前宫颈粘液混合孵育镜下观察精子震颤现象,>50%为阳性提示可能有局部抗精子抗体存在,s-c MPT是将宫颈粘液装于毛细血管中开口端加精液孵育后鏡下观察5个以上活精子到达的最远距离,<20mm为穿透不良>20mm为穿透良好。本试验可受非免疫因素影响如精子的活力、宫颈粘液的理化性质等。
3.精子凝集试验 精子抗原与抗体结合后可发生凝集反应凝集反应是抗原与特异性抗体反应的传统及敏感的方法,通过肉眼或显微镜观察结果检测方法包括下列几种。
(1)明胶凝集试验(GAT):适当稀释的精子悬液与10%明胶溶液混合后加入待测血清孵育2h后若出现絮状物为陽性。此法简便每次设阴性及阳性对照组,则结果较可靠
(2)试管玻片凝集试验(TSAT):按要求稀释的精子悬液与待测血清孵育2-4h后,镜丅观察>=10%凝集为阳性此法能观察凝集类型,方法简便但可受多种因素干扰,如微生物、组织碎片血中雄激素升高,均可发生非特异性凝集每次试验需设对照组。
(3)浅盘凝集试验(TAT):使用特制浅盘只需检测样本几微升(ul),在倒置显微镜下观察>=10%凝集为阳性此法所用样本较TSAT少,可同时检测较多的血清样本较GAT敏感,亦少受非特
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