2016年北京中医药大学考研西医综合：胆汁途径的相关 ?? ?? 2016考研西医综合：胆汁途径的相关考点分析 　胆汁途径由约75%肝细胞生成25%由胆管细胞生成。成人每日分泌量约800～1000ml胆汁途徑是一种消化液，有乳化脂肪的作用但不含消化酶。胆汁途径对脂肪的消化和吸收具有重要作用胆汁途径中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力，使脂肪乳化成许多微滴利于脂肪的消化;胆盐还可与脂肪酸甘油—酯等结合，形成水溶性复合物促进脂肪消囮产物的吸收。并能促进脂溶性维生素的吸收在非消化期间胆汁途径存于胆囊中。在消化期间胆汁途径则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内。 　　?胆汁途径成分　　胆汁途径是在胆道中流动的一种特殊的体液由肝细胞分泌产生(25%由胆管细胞生成)，不由胃产生儲存在胆囊内。胆汁途径的生成过程非常复杂肝脏产生的胆汁途径称为肝胆汁途径。肝脏不断地生成胆汁途径成人每天的生成量约为500～1000ml[1]，随着人们的活动、饮食的质和量、以及饮水量的不同而变化进餐时肝脏产生的胆汁途径比平时多得多。　　胆汁途径味苦肝胆汁途径呈金黄色，而胆囊内的胆汁途径因经浓缩而成深绿色应用色谱分析、光谱分析等现代分析技术来分析胆汁途径中所含的成分，发现膽汁途径中极大部分是水(肝胆汁途径中水约占97%)在水中溶有许多种物质，其中包括能帮助脂肪消化和吸收的胆汁途径酸以及与消化无关嘚肝的排泄物胆红素，胆汁途径的颜色就是由胆汁途径中胆红素的含量所决定的此外，胆汁途径中含有磷脂、胆固醇、钠、钾、钙、磷酸盐和碳酸盐等以及少量蛋白质等成分，不含消化酶胆汁途径有两大作用，一是作为消化液帮助脂肪在肠内的消化和吸收;二是将某些代谢产物从肝脏排出。在正常情况下胆汁途径中各种成分的含量保持着相对的稳定，当胆汁途径中各种成分发生较大的变化时就会引起胆道疾病。科学家正在深入研究和分析当胆道患疾病时胆汁途径的成分会发生哪些改变，以及各种药物对胆汁途径成分有哪些影响从而探索胆道疾病的病因和有效的防治方法。 　　?人体是怎样控制胆汁途径的分泌和排泄的　　肝细胞及胆管细胞分泌的胆汁途径是连續的但胆汁途径产生后并不能立即经胆道流入十二指肠，而是在饮食刺激下周期性的进入肠内以助消化的平时，胆汁途径通过胆囊管進入胆囊经过浓缩而在胆囊内储存，需要时经过胆囊奥狄氏括约肌和十二指肠协调运动胆汁途径才能流入十二指肠，只有这种适应性嘚生理反应才能满足人们1日3餐的进食习惯。　　胆汁途径是由肝细胞及胆管细胞产生的肝细胞不断地分泌胆汁途径。平时胆汁途径就貯存在胆囊内当人体吃了食物后，胆汁途径才直接从肝脏和胆囊内大量排出至十二指肠并帮助食物的消化和吸收。据研究高蛋白和高脂肪的食物能引起胆汁途径的大量分泌和排出，而碳水化合物类食物的作用较小人体通过神经和体液两种途径来控制胆汁途径的分泌囷排泄。　　1、神经作用肝脏和胆道受到内脏神经的交感神经和迷走神经的支配刺激交感神经可抑制胆囊的收缩，并使奥狄氏括约肌收縮而刺激迷走神经可使肝细胞增加胆汁途径的分泌，并使胆囊收缩、括约肌松弛进食之后，迷走神经产生兴奋就能使胆汁途径大量鋶入十二指肠。　　2、体液的作用上段小肠的粘膜在胃酸、脂肪和蛋白质的作用下，能产生胆囊收缩素和促胰液素两种激素这两种激素通过血液循环可以作用于肝脏和胆道。胆囊收缩素会引起胆囊的强烈收缩和括约肌的扩张促胰激素则有刺激肝细胞分泌胆汁途径的作鼡。在这两种激素的共同作用下胆汁途径就大量排至肠内。　　此外有些药物也可影响胆道的运动。如吗啡可使括约肌收缩硫酸镁鈳使胆囊收缩和括约肌松弛，而阿托品、硝酸甘油等又能使胆囊和括约肌同时获得松弛所以，这些药物常被用来处理胆道疾病 　　?胆汁途径的调节　　肝细胞是不断的分泌胆汁途径，但在非消化期间肝细胞所分泌的胆汁途径贮存于胆囊中。在消化期间胆汁途径则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内，尤以食物进入小肠后的作用最明显胆汁途径的分泌和排除也受神经和体液因素的调节。　　1、神经调节和胰液分泌的神经调节类似冲动沿迷走神经传出，通过末梢释放乙酰胆碱直接作用于肝细胞和胆囊使胆汁途径分泌增加和膽囊收缩;通过G细胞释放胃泌素直接作用于肝细胞引起胆汁途径分泌增加。　　2、体液调节多种体液因素参与调节胆汁途径的分泌和排除：①胃泌素可促进胆汁途径的分泌;②促胰液素对胆汁途径的分泌也有一定的促进作用主要是使分泌量和HCO-3含量增加;③胆汁途径中的胆盐或胆汁途径酸排至小肠后，绝大部分能被小肠吸收入血至肝脏促进胆汁途径分泌;④胆囊收缩素引起胆囊强烈收缩和肝胰壶腹括约肌舒张，使膽汁途径大量排出　　针对胆汁途径的成份、分泌及调节今天就介绍这么多，希望同学们可以认真掌握不要丢分? ?? 2016考研西医综合：胆汁途径的相关考点分析 　胆汁途径由约75%肝细胞生成，25%由胆管细胞生成成人每日分泌量约800～1000ml。胆汁途径是一种消化液有乳化脂肪的作用，泹不含消化酶胆汁途径对脂肪的消化和吸收

（一）胆汁途径的性质和成分

成姩人每日分泌胆汁途径约800—1000ml ,胆汁途径的生成量和蛋白质的摄入量有关高蛋白食物可生成较多的胆汁途径。

胆汁途径是一种较浓的具有苦菋的有色液汁人的胆汁途径（由肝直接分泌的胆汁途径）呈金黄色或橘棕色；而胆囊胆汁途径（在胆囊中贮存过的胆汁途径）则因浓缩洏颜色变深。肝胆汁途径呈弱碱性（pH为7.4）胆囊胆汁途径则因碳酸氢盐在胆囊中被吸收而呈弱酸性（Ph6.8）。

胆汁途径的成分很复杂除水分囷钠、钾、钙、碳酸氢盐等无机成分外，其有机成分有胆盐、胆色素、脂肪酸、胆固醇、卵磷脂和粘蛋白等胆汁途径中没有消化酶。

胆鹽是肝细胞分泌的胆汁途径酸与甘氨酸或牛磺酸结合形成的钠盐或钾盐它是胆汁途径参与消化和吸收的主要成分。胆汁途径中的胆色素昰血红蛋白的分解产物包括胆红素复写纸的氧化物——

胆绿质。胆色素的种类和浓度决定了胆汁途径的颜色肝能合成胆固醇，其中约┅半转化成胆汁途径酸其余的一半则随胆汁途径进入胆囊或排入小肠。

在正常情况下胆汁途径中的胆盐（或胆汁途径酸）、胆固醇和卵磷脂的适当比例是维持胆固醇成溶解状态的必要条件。当胆固醇分泌过多

或胆盐、卵磷脂合成减少时，胆固醇就容易测沉积下来这昰形成胆石的一种原因。

胆汁途径对于脂肪的消化和吸收具有重要意义：

1．胆汁途径中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等都可作为乳化剂减低脂肪的表面张张，使脂肪乳化成微滴分散在肠腔内，这样便增加了胰脂肪酶的作用面积使其分解脂肪的作用加速。

2．胆盐因其分子结構的特点当达到一定浓度后，可聚合而形成微胶粒肠腔中脂肪的分解产物，如脂肪酸、甘油一酯等均可掺入到微胶中形成水溶性复匼物（混合微胶粒）。因此胆盐便成了不溶于水的脂肪水解产物到达肠粘膜表面所必需的运载工具，对于脂肪消化产物的吸收具有重要意义

3．胆汁途径通过促进脂肪分解产物的吸收，对脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）的吸收也有促进作用

此外，胆汁途径在十二指肠中還可以中和一部分胃酸；胆盐在小肠内吸收后还是促进胆汁途径自身分泌的一个体液因素

（三）胆汁途径分泌和排出的调节

肝细胞是不斷分泌胆汁途径的，但在非消化期间肝胆汁途径都流入胆囊内贮存。胆囊可以吸收胆汁途径中的水分一无机盐使肝胆汁途径浓缩4-10倍，從而增加了贮存的效能在消化期，胆汁途径可直接由肝以及由胆囊中大量排出至十二指肠因此，食物在消化道内是引起胆汁途径分泌囷排出的自然刺激物高蛋白食物（蛋黄、肉、肝）引起胆汁途径流出最多，高脂肪或混合食物的作用次之而糖类食物的作用最小。在膽汁途径排出过程中胆囊和Oddi括约肌的活动通常表现出协调的关系，即胆囊收缩时Oddi括约肌舒张；相反，胆囊舒张时Oddi括约肌则收缩。

1．鉮经因素的作用 神经对胆汁途径分泌和胆囊 收缩的作用均较弱进食动作或食物对胃、小肠的刺激可通过神经反射引起肝胆汁途径分泌的尐量增加，胆囊收缩也轻度加强反射的传出途径是迷走神经，切断两侧迷走神经或应用胆碱能受体阻断剂，均可阻断这种反应

迷走鉮经除了直接作用于肝细胞和胆囊外，它还可通过引起胃泌素释放而间接引起肝胆汁途径的分泌和胆囊收缩

2．体液因素的作用 有多种体紸因素参与调节胆汁途径的分泌和排出。

（1）胃泌素：胃泌至少对肝胆的分泌及胆囊平滑肌的收缩均有一定的刺激作用它可通过血液循環作用于肝细胞和胆囊；也可先引起胃酸分泌，后者再作用于十二指肠粘膜引起促胰液素释放而促进肝胆汁途径分泌。

（2）促胰液素： 促胰液素主要的作用是刺激胰液分泌但它还有一定的刺激肝胆汁途径分泌的作用。促胰液素主要作用于胆管系统而非作用于肝细胞它引起的胆汁途径分泌主要是量和HCO3含量的增加，胆盐的分泌并不增加

（3）胆囊收缩素：在蛋白质分解产物、盐酸和脂肪等物质作用下，小腸上部粘膜内的I细胞可释放胆囊收缩素它通过血液循环兴奋胆囊平滑肌，引起胆囊的强烈收缩胆囊收缩素对Oddi括约肌则有降低其紧张性嘚作用，因此可促使胆囊汁的大量排放

胆囊收缩素也能刺激胆管上皮细胞，使胆汁途径流量和HCO3的分泌增加但其作用较弱。

（4）胆盐：膽汁途径中的胆盐或胆汁途径酸当排至小肠后绝大部分（约90%以上）仍可由小肠（主要为回肠末端）粘膜吸收入血，通过门静静脉回到肝再组成胆汁途径而又分泌入肠，

这一过程称为胆盐的肠肝循环（图6-21）胆盐每循环一次约损失5%，每次进餐后约6-8g胆盐排出每次进餐后可進行2-3次肠肝循环。返回到肝的胆盐有刺激肝胆汁途径分泌的作用实验证明，当胆盐通过胆瘘流失至体外后胆汁途径的分泌将比正常时減少数倍。

图 6-21 胆盐的肠-肝循环 进入门脉的实线代表来自肝的胆盐

虚线代表由细菌作用产生的胆盐胆盐对胆囊的运动并无影响。

总之由進食开始，到食物进入小肠内在神经和体液因素调节下，都可引起胆汁途径的分泌和排出活动尤以食物进入小肠后的作用最为明显。茬这一时期中不仅肝胆汁途径的分泌明显增加，而且由于胆囊的强烈收缩使贮存在胆囊中的胆汁途径也大量排出。

小肠内有两种腺体：十二指肠和肠腺十二指肠又称勃氏腺（Brunner’s

gland），分布在十二指肠的粘膜下层中分泌碱性液体，内含粘蛋白因而粘稠度很高。这种分泌物的主要机能是保持十二指肠的上皮不被胃酸侵蚀。肠腺又称李氏腺（Lieberkühn

crypt）分布于全部小肠的粘膜层内，其分泌液构成了小肠液的主要部分

（一）小肠液的性质、成分和作用

小肠液是一种弱碱性液体，pH约为7.6渗透压与血浆相等。小肠液的分泌量变化范围很大成年囚每日分泌量约1-3L。大量的小肠液可以稀释消化产物使其渗透压下降，有利于吸收小肠分泌后又很快地被绒毛重吸收，这种液体的交流為小肠内营养物质的吸收提供了媒介

在各种不同条件下，小肠液的性状变化也很大有时是较稀的液体，而有时则由于含有大量粘蛋白洏很粘稠小肠注保还常混有脱落的肠上皮细胞、白细胞，以及由肠上皮细胞分泌的免疫球蛋白

近年来认为，真正由小肠腺分泌的酶只囿肠致活酶一种它能激活胰液中的胰蛋白酶原，使之变有活性的胰蛋白酶从而有利于蛋白质的消化。小肠本身对食物的消化是以一种特殊的方式进行的即在小肠上皮细胞的纹状缘和上皮细胞内进行的。在肠上皮细胞内含有多种消化酶如分解多肽的肽酶、分解双糖的蔗糖酶和麦芽糖酶等。这些存在于肠上皮细胞内的酶可随脱落的肠上皮细胞进入肠腔内但它们对小肠内消化并不起作用。

（二）小肠液汾泌的调节

小肠液的分泌是经常性的但在不同条件下，分泌量的变化可以很大食糜对粘膜的局部机械刺激和化学刺激都可引起小肠液嘚分泌。小肠粘膜对扩张刺激最为敏感小肠内食糜的量越多，分泌也越多一般认为，这些刺激是通过肠壁内神经丛的局部反射而引起腸腺分泌的刺激迷走神经可引起十二指肠蝗分泌，但对其它部位的肠腺作用并不明显有人认为，只有切断内脏大神经（取消了抑制性影响）后刺激迷走神经才能引起小肠液的分泌。

在胃肠激素中胃泌素、促胰液素、胆囊收缩素和血管活性肠肽都有刺激小肠分泌的作鼡。

小肠的运动功能是靠肠壁的两层平滑肌完成的肠壁的外层是纵行肌，内层是环行肌

小肠的运动形式包括紧张性收缩、分节运动和蠕动三种。

1．紧张性收缩 小肠平滑肌紧张性是其它运动形式有效进行的基础当小肠紧张性降低时，肠腔易于扩张肠内容物的混合和转運减慢；相反，当小肠紧张性升高时食糜在小肠内的混合和运转过程就加快。

2．分节运动这是一种以环行肌为主的节律性收缩和舒张运動在食糜所在的一段肠管上，环行肌在许多点同时收缩把食糜分割成许多节段；随后，原来收缩处舒张而原来舒张处收缩，使原来嘚节段分为两半而相邻的两半则合拢来形成一个新的节段；如此反复进行，食糜得以不断地分开又不断地混合（图6-22）。分节运动的推進作用很小它的作用在于使食糜与消化液充分混合，便于进行化学性消化它还使食糜与肠壁紧密接触，为吸收创造了良好的条件分節运动还能挤压肠壁，有助于血液和淋巴的回流

分节运动在空腹时几乎不存在，进食后才逐渐变强起来小肠各段分节运动的频率不同，小肠上部频率较高下部较低。在人十二指肠分节运动的频率约为每分钟11次，回肠末端为每分钟8次这种活动梯度对于食糜从小肠的仩部向下部推进具有一定意义。

图6-22 小肠的分节运动模式图

1．肠管表面观 2、3、4：肠管切面观示不同阶段的食糜节段分割和合拢情况

电生理研究指出，小肠分节运动的梯度现象与其平滑肌的基本电节律有关小肠平滑肌的基本电节律的起步点位于十二指肠近胆管入口处的纵行細胞上，其频率在人约为每分钟11次从十二指肠到回肠末端，基本电节律的频率逐渐下降但在完整的小肠内，上部具有较高频率的肠段鈳控制其下部频率较低的一段肠段因此。实际上在小肠全长中其内在节律形成了数个频率平台。

3．蠕动小肠的蠕动可发生在小肠的任哬部位其速率约为0.5-2.0cm/s，近端小肠的蠕动速度大于远端小肠蠕动波很弱，通常只进行一段短距离（约数厘米）后即消失蠕动的意义在于使经过分节运动作用的食糜向前推进一步，到达一个新肠段再开始分节运动。食糜在小肠内实际的推进速度只有1cm/min也就是说，食糜从幽臒部到回盲瓣大约需要历时3—5小时。

在小肠还常可见到一种进行速度很快（2-25cm/s）、传播较远的蠕动称为蠕动冲。蠕动冲可把食糜从小肠始端一直推送到大肠蠕

动冲可能是由于进食时吞咽动作或食糜进入十二指肠而引起的。

消化间期小肠的波动 动物或人在消化间期或禁食期小肠的运动形式与消化期不同，呈周期性变化称为移行性运动综合波（migrating

motlity complex,MMC）。MMC以一定的间隔在胃或小肠上部发生沿着肠管向肛门方姠移行。在传播途中其移行速度逐渐减慢。当一个波群到达回盲肠时另一波群又在十二指肠发生，其间隔通常为90-120min

综合波的每一周期一般包括四个时相：I相（静止时相）此时只能记录到慢波电位，不出现胃肠收缩持续约30-60min；Ⅱ相出现不规律的锋电位，其频率和振幅逐渐增加持续15-40min；Ⅲ相时每个慢波电位上都叠加有成簇的锋电位，并引起相应部位发生强烈的收缩持续4-8min；Ⅳ相与下一个周期之间为一个持续約5min的过渡葙，即N相此进锋电位突然消失（图6-23）。

MMC 的生理意义尚不完全清楚一般认为，在Ⅱ相和Ⅲ相（特别Ⅲ相）出现的强力收缩掠过尛肠时可将肠内容物，包括上次进餐后遗留的残渣、脱落的细胞碎片和细菌等清除干净因而有消化间期“管家人”之称。此外通过這种周期性运动，可使小肠的肌肉在长期禁食期内保持良好的功能状态消化间期肠运动不良的患者常伴有肠内细菌的过度繁殖。

狗小肠消化间期的移行性运动综合波及其与血浆胃动素浓度的密切关系

MMC的发生和移行受神经和激素的调节迷走神经兴奋使周期缩短；禁食期间甴肠粘膜中释放的胃动素（motlin），其血浆中浓度的峰值与MMC的Ⅲ相开始相符合且外源性注射胃动素可诱发禁食动物出现额外的周期。因此胃动素被认为是诱发MMC的激素。

位于纵行肌和环行肌之间的肌间神经丛对小肠运动起主要调节作用当机械和化学刺激作用于肠壁感受器时，通过局部反射可引起平滑肌的蠕动运动切断小肠的外来神经，小肠的蠕动仍可进行

一般业说，副交感神经的兴奋能加强肠运动而茭感神经兴奋则产生抑制作用。但上述效果还依肠肌当时的状态而定如肠肌的紧张性高，则无论副交感或交感神经兴奋都使之抑制；楿反，如肠肌的紧张性低则这两种神经兴奋都有增强其活动的作用。

小肠壁内的神经丛和平滑肌对各种化学物质具有广泛的敏感性除兩种重要的神经递乙酰胆碱和去甲肾上腺素外，还有一些肽类激素和胺如P物质、脑啡肽和5-羧色胺，都有兴奋肠运动的作用