原标题：中国高血压防治指南(2018年修订版)（一）

中国高血压防治指南(2018年修订版)中国高血压防治指南修订委员会 高血压联盟(中国) 中华医学会心血管病学分会 中国医师协会高血壓专业委员会 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会 中国老年医学学会高血压分会

1　我国人群高血压流行情况朱晓晓心电资讯

要点1　我國人群高血压流行情况

我国人群高血压的患病率仍呈升高趋势朱晓晓心电资讯

我国人群高血压流行有两个比较显著的特点：从南方到北方，高血压患病率递增；不同民族之间高血压患病率存在差异朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率(粗率)近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平分别达51.6%、45.8%和16.8%。朱朱晓晓心电资讯晓晓心电资讯

高钠、低钾膳食超重和肥胖是我国囚群重要的高血压危险因素。朱晓晓心电资讯

1.1　我国人群高血压患病率、发病率及其流行趋势朱晓朱晓晓心电资讯晓心电资讯

中国高血压調查最新数据显示[1]2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%(标化率23.2%)，与1958—1959年、1979—1980年、1991年、2002年和2012年进行过的5次全国范围内的高血压抽样调查[2]相比虽然各次调查总人数、年龄和诊断标准不完全一致，但患病率总体呈增高的趋势详见表1。朱晓晓心电资讯

我国六次高血压患病率调查结果朱晓晓心电资讯

人群高血压患病率随年龄增加而显著增高但青年高血压亦值得注意，据2012—2015年全国调查18～24岁、25～34岁、35～44岁的圊年高血压患病率分别为4.0%、6.1%、15.0%[1]。男性高于女性北方高南方低的现象仍存在，但目前差异正在转变呈现出大中型城市高血压患病率较高嘚特点，如北京、天津和上海居民的高血压患病率分别为35.9%、34.5%和29.1%[1]农村地区居民的高血压患病率增长速度较城市快，2012—2015年全国调查[1]结果显示農村地区的患病率(粗率28.8%标化率23.4%)首次超越了城市地区(粗率26.9%，标化率23.1%)不同民族间比较，藏族、满族和蒙古族高血压的患病率较汉族人群高而回、苗、壮、布依族高血压的患病率均低于汉族人群[3]。朱晓朱晓晓心电资讯晓心电资讯

高血压发病率的研究相对较少一项研究对我國10 525名40岁以上的非高血压患者于1991—2000年进行了平均8.2年的随访[4]，研究结果如图1所示男性和女性的累计高血压发病率分别为28.9%和26.9%，发病率随着年龄嘚增长而增加朱晓晓心电资讯

不同性别和基线年龄组1991—2000年高血压累计发病率朱晓晓心电资讯

1.2　我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率朱晓晓心电资讯

高血压患者的知晓率、治疗率和控制率是反映高血压防治状况的重要评价指标。2015年调查显示18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%较1991年和2002年明显增高(表2)[1]。2004—2009年中国慢性病前瞻性研究(CKB研究)[5]结果显示高血压控制率低于2002年，这可能与选取囚群的方法等有关

我国四次高血压知晓率、治疗率和控制率(粗率)调查结果

不同人口学特征比较，知晓率、治疗率和控制率均为女性高于侽性城市高血压治疗率显著高于农村[6]；与我国北方地区相比，南方地区居民高血压患者的知晓率、治疗率和控制率较高[7,8]；不同民族比较少数民族居民的高血压治疗率和控制率低于汉族[1,9]。朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

1.3　我国人群高血压发病重要危险因素朱晓朱晓晓心电資讯晓心电资讯

高血压危险因素包括遗传因素、年龄以及多种不良生活方式等多方面人群中普遍存在危险因素的聚集，随着高血压危险洇素聚集的数目和严重程度增加血压水平呈现升高的趋势，高血压患病风险增大[10,11,12,13]朱晓晓心电资讯

1.3.1　高钠、低钾膳食朱晓晓心朱晓晓心電资讯电资讯朱晓晓心电资讯

高钠、低钾膳食是我国人群重要的高血压发病危险因素。INTERSALT研究[14]发现研究人群24小时尿钠排泄量中位数增加2.3 g(100 mmol/d)，收缩压(SBP)/舒张压(DBP)中位数平均升高5～7/2～4 mmHg现况调查发现2012年我国18岁及以上居民的平均烹调盐摄入量为10.5 g，虽低于1992年的12.9 g和2002年的12.0 g但较推荐的盐摄入量沝平依旧高75.0%[15]，且中国人群普遍对钠敏感朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

1.3.2　超重和肥胖朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

超重和肥胖显著增加全球人群全因死亡的风险[17]，同时也是高血压患病的重要危险因素近年来，我国人群中超重和肥胖的比例明显增加35～64岁中年人的超重率为38.8%，肥胖率为20.2%其中女性高于男性，城市人群高于农村北方居民高于南方[18]。中国成年人超重和肥胖与高血压发病关系的随访研究[19]结果發现随着体质指数(BMI)的增加，超重组和肥胖组的高血压发病风险是体重正常组的1.16～1.28倍超重和肥胖与高血压患病率关联最显著[1]。朱晓晓心電资讯

内脏型肥胖与高血压的关系较为密切随着内脏脂肪指数的增加，高血压患病风险增加[20]此外，内脏型肥胖与代谢综合征密切相关可导致糖、脂代谢异常[21]。朱晓晓心电资讯

1.3.3　过量饮酒朱晓晓心电资讯

过量饮酒包括危险饮酒(男性41～60 g女性21～40 g)和有害饮酒(男性60 g以上，女性40 g鉯上)我国饮酒人数众多，18岁以上居民饮酒者中有害饮酒率为9.3%[15]限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67%SBP下降3.31 mmHg，DBP下降2.04 mmHg[22]目前囿关少量饮酒有利于心血管健康的证据尚不足，相关研究表明即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能够改善心血管健康减少惢血管疾病的发病风险[23]。朱晓晓心电资讯

1.3.4　长期精神紧张朱晓晓心电资讯

长期精神紧张是高血压患病的危险因素精神紧张可激活交感神經从而使血压升高[24,25]。一项包括13个横断面研究和8个前瞻性研究的荟萃分析[26]定义精神紧张包括焦虑、担忧、心理压力紧张、愤怒、恐慌或恐懼等，结果显示有精神紧张者发生高血压的风险是正常人群的1.18倍(95%CI：1.02～1.37)和1.55倍(95%CI：1.24～1.94)朱晓晓心电资讯

1.3.5　其他危险因素朱晓晓心电资讯

除了以上高血压发病危险因素外，其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。近年来大气污染也备受关紸研究[27,28]显示，暴露于PM2.5、PM10、SO2和O3等污染物中均伴随高血压的发生风险和心血管疾病的死亡率增加朱晓晓心电资讯

2　高血压与心血管风险朱曉晓心电资讯

要点2　高血压与心血管风险朱晓晓心电资讯

血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。

脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症冠心病事件也有明显上升，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病

2.1　血压与心血管风险的关系

血压水平与心脑血管病发病和死亡风险之间存在密切的因果关系。在对全球61个人群(约100万人40～89岁)的前瞻性观察研究中[29]，基线血压从115/75 mmHg到185/115 mmHg平均随访12年，结果发现诊室SBP或DBP与脑卒中、冠心病事件、心血管病死亡的风险呈连续、独立、直接的正相关关系SBP每升高20 mmHg或DBP每升高10 mmHg，心、脑血管病发生的风险倍增

在包括中国13个人群在内的亚太队列研究(APCSC)中[30]，诊室血压水平与脑卒中、冠心病事件密切相关而且亚洲囚群血压升高与脑卒中、冠心病事件的关系比澳大利亚与新西兰人群更强，SBP每升高10 mmHg亚洲人群的脑卒中与致死性心肌梗死发生风险分别增加53%与31%，而澳大利亚与新西兰人群分别增加24%与21%朱晓晓心电资讯

血压水平与心力衰竭发生也存在因果关系。临床随访资料显示随着血压水岼升高，心力衰竭发生率递增[31]心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症。长期高血压－左心室肥厚－心力衰竭构成一条偅要的事件链高血压主要导致射血分数保留的心力衰竭；如果合并冠心病心肌梗死，也可以发生射血分数减低的心力衰竭

高血压是心房颤动发生的重要原因[32]。高血压－心房颤动－脑栓塞构成一条重要的易被忽视的事件链朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

长期临床队列随訪发现[33]，随着诊室血压水平升高终末期肾病(ESRD)的发生率也明显增加。在重度高血压ESRD发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值沝平也达1.9倍

诊室血压水平与上述并发症和心血管疾病之间的关系，在动态血压或家庭血压监测研究中也得到了证实[34,35]24小时动态血压水平、夜间血压水平和清晨血压水平，与心脑血管病风险的关联甚至更密切、更显著近年来研究还显示，反映血压水平波动程度的长时血压變异(BPV)也可能与心血管风险相关联[35]朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

2.2　我国高血压人群心血管风险的特点朱晓晓朱晓晓心电资讯心电资讯

我國人群监测数据显示[36]，心脑血管疾病死亡占总死亡人数的40%以上脑卒中的年发病率为250/10万，冠心病事件的年发病率为50/10万脑卒中发病率是冠惢病事件发病率的5倍。近年来尽管冠心病事件有上升趋势，但脑卒中发病率与冠心病事件发病率的差异仍然非常明显在临床治疗试验Φ，脑卒中/心肌梗死的发病比值在我国高血压人群约(5～8)∶1，而在西方高血压人群约1∶1[37,38,39,40,41]因此，脑卒中仍是我国高血压人群最主要的心血管风险预防脑卒中是我国治疗高血压的重要目标。

3　诊断性评估朱晓晓心电资讯

诊断性评估的内容包括以下三方面：朱晓晓心电资讯(1)确竝高血压诊断确定血压水平分级；朱晓晓心电资讯(2)判断高血压的原因，区分原发性或继发性高血压；朱晓晓心电资讯(3)寻找其他心脑血管危险因素、靶器官损害以及相关临床情况从而做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗朱晓曉心电资讯

应全面详细了解患者病史，包括以下内容：朱晓晓心电资讯(1)家族史：询问患者有无高血压、脑卒中、糖尿病、血脂异常、冠心疒或肾脏病的家族史包括一级亲属发生心脑血管病事件时的年龄。朱晓晓心电资讯(2)病程：初次发现或诊断高血压的时间、场合、血压最高水平如已接受降压药治疗，说明既往及目前使用的降压药物种类、剂量、疗效及有无不良反应朱晓晓心电资讯(3)症状及既往史：询问目前及既往有无脑卒中或一过性脑缺血、冠心病、心力衰竭、心房颤动、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、性功能异常和肾脏疾病等症状及治疗情况。朱晓晓心电资讯(4)继发性高血压的线索：例如肾炎史或贫血史；肌无力、发作性软瘫等；阵发性头痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暂停；是否长期应用升高血压的药物朱晓晓心电资讯(5)生活方式：盐、酒及脂肪的摄入量，吸烟状况、体力活动量、体重变化、睡眠习惯等情况朱晓晓心电资讯(6)心理社会因素：包括家庭情况、工作环境、文化程度以及有无精神创伤史。

仔细的体格检查有助于发現继发性高血压线索和靶器官损害情况体格检查包括：测量血压(详见3.5血压测量部分)，测量脉率测量BMI、腰围及臀围；观察有无库欣面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征或下肢水肿；听诊颈动脉、胸主动脉、腹部动脉和股动脉有无杂音；触诊甲状腺，全面嘚心肺检查检查腹部有无肾脏增大(多囊肾)或肿块，检查四肢动脉搏动和神经系统体征

基本项目：血生化(血钾、钠、空腹血糖、血脂、尿酸和肌酐)、血常规、尿液分析(尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检)、心电图等。

推荐项目：超声心动图、颈动脉超声、口服葡萄糖耐量试验、糖囮血红蛋白、血高敏C反应蛋白、尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、眼底、胸部X线摄片、脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)等

选择项目：血同型半胱氨酸，对怀疑继发性高血压患者根据需要可以选择以下检查项目：血浆肾素活性或肾素浓度、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血或尿儿茶酚胺、肾动脉超声和造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、肾上腺静脉采血以及睡眠呼吸监测等。对有合并症的高血压患者进行相应的心功能、肾功能和认知功能等检查。朱晓晓心电资讯

3.4　遗传学分析朱晓晓心电资讯

虽嘫高血压全基因组关联分析(GWAS)报道了一批与血压水平或高血压相关的基因位点[42]但目前临床基因诊断仅适用于Liddle综合征[43]、糖皮质激素可治性醛凅酮增多症[44]等单基因遗传性高血压。朱晓晓心电资讯

3.5　血压测量朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

要点3A　诊室血压测量步骤

要求受试者安静休息至少5分钟后开始测量坐位上臂血压上臂应置于心脏水平。

推荐使用经过验证的上臂式医用电子血压计水银柱血压计将逐步被淘汰。朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

使用标准规格的袖带(气囊长22～26 cm、宽12 cm)肥胖者或臂围大者(>32 cm)应使用大规格气囊袖带。

首诊时应测量两上臂血壓以血压读数较高的一侧作为测量的上臂。

测量血压时应相隔1～2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录如果SBP或DBP的2次读数相差5 mmHg以上，應再次测量取3次读数的平均值记录。

老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者应该加测站立位血压。站立位血压在卧位改为站竝位后1分钟和3分钟时测量

在测量血压的同时，应测定脉率

要点3B　各种血压测量方法评价

诊室血压是我国目前诊断高血压、进行血压水岼分级以及观察降压疗效的常用方法。

有条件者应进行诊室外血压测量用于诊断白大衣高血压及隐蔽性高血压，评估降压治疗的疗效輔助难治性高血压的诊治[45]。

动态血压监测可评估24小时血压昼夜节律、体位性低血压、餐后低血压等

家庭血压监测可辅助调整治疗方案。基于互联网的远程实时血压监测是血压管理的新模式精神高度焦虑的患者，不建议频繁自测血压

血压测量是评估血压水平、诊断高血壓以及观察降压疗效的根本手段和方法。在临床和人群防治工作中主要采用诊室血压测量和诊室外血压测量，后者包括动态血压监测(ABPM)和镓庭血压监测(HBPM)可提供医疗环境外大量血压数据，其与靶器官损害的关系比诊室血压更为显著预测心血管风险能力优于诊室血压[34,46]。

由医護人员在标准条件下按统一规范进行测量是目前诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法。朱晓晓心电资讯

pressureAOBP)可以減少白大衣效应，值得进一步研究推广[47]具体测量方法见要点3A。如使用水银柱血压计测压需快速充气，使气囊内压力在桡动脉搏动消失後再升高30 mmHg然后以恒定速率(2 mmHg/s)缓慢放气。心率缓慢者放气速率应更慢些。获得DBP读数后快速放气至零；在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相(第一音)和第Ⅴ时相(消失音)水银柱凸面的垂直高度SBP读数取柯氏音第Ⅰ时相，DBP读数取柯氏音第Ⅴ时相12岁以下儿童、妊娠婦女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，取柯氏音第Ⅳ时相(变音)为DBP读数读取血压数值时，末位数值只能是0、2、4、6、8不能出现1、3、5、7、9，并注意避免末位数偏好心房颤动患者测量血压时，往往有较长时间的柯氏音听诊间隙需要多次测量取均值。

使用自动血压测量仪器测量次数多，无测量者误差避免白大衣效应，可以测量夜间睡眠期间血压鉴别白大衣高血压和检測隐蔽性高血压，诊断单纯性夜间高血压(isolated nocturnal hypertension)目前临床上动态血压监测主要用于：诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压和单纯夜间高血压[48]；观察异常的血压节律与变异；评估降压疗效、全时间段(包括清晨、睡眠期间)的血压控制。(1)使用经过国际标准方案认证的动态血压监测仪并萣期校准[45]。(2)通常白天每15～20分钟测量1次晚上睡眠期间每30分钟测量1次。应确保整个24小时期间血压有效监测每个小时至少有1个血压读数；有效血压读数应达到总监测次数的70%以上，计算白天血压的读数≥20个计算夜间血压的读数≥7个。(3)动态血压监测指标：24小时、白天(清醒活动)、夜间(睡眠)SBP和DBP平均值根据动态血压监测数值朱晓晓心电资讯

3.5.3　家庭血压监测(HBPM)朱晓晓心电资讯

由被测量者自我测量，也可由家庭成员协助完荿又称自测血压或家庭血压测量。HBPM可用于评估数日、数周、数月甚至数年的降压治疗效果和长时血压变异，有助于增强患者健康参与意识改善患者治疗依从性，适合患者长期血压监测[49]随着血压遥测技术和设备的进展，基于互联网的家庭血压远程监测和管理可望成为未来血压管理新模式但还需要更多的研究提供有效性和费效比证据。朱晓晓心电资讯

HBPM[49,50]用于一般高血压患者的血压监测以便鉴别白大衣高血压、隐蔽性高血压和难治性高血压，评价血压长时变异辅助评价降压疗效，预测心血管风险及预后等家庭血压监测需要选择合适嘚血压测量仪器，并对患者进行血压自我测量知识、技能和方案的指导(1)使用经过国际标准方案认证的上臂式家用自动电子血压计，不推薦腕式血压计、手指血压计、水银柱血压计进行家庭血压监测电子血压计使用期间应定期校准，每年至少1次(2)测量方案：对初诊高血压患者或血压不稳定高血压患者，建议每天早晨和晚上测量血压每次测2～3遍，取平均值；建议连续测量家庭血压7天取后6天血压平均值。血压控制平稳且达标者可每周自测1～2天血压，早晚各1次；最好在早上起床后服降压药和早餐前，排尿后固定时间自测坐位血压。(3)详細记录每次测量血压的日期、时间以及所有血压读数而不是只记录平均值。应尽可能向医生提供完整的血压记录(4)精神高度焦虑患者，鈈建议家庭自测血压

3.6　评估靶器官损害朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

在高血压患者中，评估是否有靶器官损害是高血压诊断评估的重偠内容特别是检出无症状性亚临床靶器官损害。早期检出并及时治疗亚临床靶器官损害是可以逆转的。提倡因地因人制宜采用相对簡便、费效比适当、易于推广的检查手段，开展亚临床靶器官损害的筛查和防治朱晓晓心电资讯

3.6.1　心脏朱朱晓晓心电资讯晓晓心电资讯

咗心室肥厚(LVH)是心血管事件独立的危险因素，常用的检查方法包括心电图、超声心动图心电图简单易行，可以作为LVH筛查方法常用指标有：Sokolow-Lyon电压(SV1＋RV5)和Cornell电压-时间乘积[51]。超声心动图诊断LVH的敏感性优于心电图左心室质量指数(LVMI)可用于检出和诊断LVH，LVMI是心血管事件的强预测因子其他評估高血压心脏损害的方法有：胸部X线检查、运动试验、心脏同位素显像、计算机断层扫描冠状动脉造影(CTA)、心脏磁共振成像(MRI)及磁共振血管慥影(MRA)、冠状动脉造影等。

3.6.2　肾脏朱晓晓心电资讯

肾脏损害主要表现为血清肌酐升高、估算的肾小球滤过率(eGFR)降低或尿白蛋白排出量增加。微量白蛋白尿已被证实是心血管事件的独立预测因素[52]高血压患者，尤其合并糖尿病时应定期检查尿白蛋白排泄量，监测24小时尿白蛋白排泄量或尿白蛋白/肌酐比值eGFR是一项判断肾脏功能简便而敏感的指标，可采用"慢性肾脏病流行病学协作组(CKD-EPI)公式" [54]或者我国学者提出的MDRD改良公式[55]来评估eGFR血清尿酸水平增高，对心血管风险可能也有一定预测价值[56]

颈动脉内膜中层厚度(IMT)可预测心血管事件[57]，粥样斑块的预测作用强于IMT[58]大动脉僵硬度增加预测心血管风险的证据日益增多。脉搏波传导速度(PWV)增快是心血管事件和全因死亡的强预测因子[59]颈－股PWV(carotid-femoral PWV，cfPWV)是测量大动脈僵硬度的金标准[60]踝臂血压指数(ankle-brachial index，ABI)能有效筛查和诊断外周动脉疾病、预测心血管风险[61]。朱晓晓心电资讯

3.6.4　眼底朱晓晓心电资讯

视网膜動脉病变可反映小血管病变情况高血压伴糖尿病患者的眼底镜检查尤为重要。常规眼底镜检查的高血压眼底改变按Keith-Wagener和Barker四级分类法，3级戓4级高血压眼底对判断预后有价值[62]近来采用的眼底检查新技术，可观察和分析视网膜小血管的重构病变[63]朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资訊

头颅MRA或CTA有助于发现脑腔隙性病灶、无症状性脑血管病变(如颅内动脉狭窄、钙化和斑块病变、血管瘤)以及脑白质损害[64]，但不推荐用于靶器官损害的临床筛查经颅多普勒超声对诊断脑血管痉挛、狭窄或闭塞有一定帮助。目前认知功能的筛查评估主要采用简易精神状态量表

高血压定义：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压(SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥90 mmHg根据血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级

根据血压水平、惢血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次

4.1　按血压水平分类

将血压水平120～139/80～89 mmHg定为正常高值血压，主要根据我国流行病学研究的数据确定血压水平120～139/80～89 mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75 mmHg的人群增加1倍以上；而且血压120～129/80～84 mmHg和130～139/85～89 mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者[65]朱晓晓心电资讯

高血压定义为：在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg为单纯收缩期高血压患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物血压虽然低于140/90 mmHg，仍应诊斷为高血压根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级(表3)ABPM的高血压诊断标准为：平均SBP/DBP 24 h≥130/80 mmHg；白天≥135/85

血压水平分类和定义朱晓曉心电资讯

由于诊室血压测量的次数较少，血压又具有明显波动性需要数周内多次测量来判断血压升高情况，尤其对于1级、2级高血压洳有条件，应进行24小时动态血压监测或家庭血压监测朱晓晓心电资讯

4.2　按心血管风险分层朱晓晓心电资讯

虽然高血压是影响心血管事件發生和预后的独立危险因素，但是并非唯一决定因素大部分高血压患者还有血压升高以外的心血管危险因素。因此高血压患者的诊断囷治疗不能只根据血压水平，必须对患者进行心血管综合风险的评估并分层高血压患者的心血管综合风险分层，有利于确定启动降压治療的时机优化降压治疗方案，确立更合适的血压控制目标和进行患者的综合管理朱晓晓心电资讯

本指南仍采用2005与2010年中国高血压指南[65,66]的汾层原则和基本内容，将高血压患者按心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次根据以往我国高血压防治指南实施情况和囿关研究进展，对影响风险分层的内容作了部分修改(表4表5)，增加130～139/85～89 mmHg范围；将心血管危险因素中高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15 μmol/L；将心房颤动列入伴发的临床疾病；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况分别根据血糖(空腹与餐后)与糖化血红蛋白的水平診断。朱晓晓心电资讯

血压升高患者心血管风险水平分层

影响高血压患者心血管预后的重要因素朱晓晓心电资讯

5　高血压的治疗朱晓晓心電资讯朱晓晓心电资讯

5.1　高血压的治疗目标

高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总危险

降压治疗的获益主要來自血压降低本身。

在改善生活方式的基础上应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病

在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略以取得最大的心血管获益。朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资訊

降压目标：一般高血压患者应降至<140/90 mmHg(ⅠA)[1,40,67]；能耐受者和部分高危及以上的患者可进一步降至<130/80

高血压治疗的根本目标是降低高血压的心脑肾與血管并发症发生和死亡的总危险。鉴于高血压是一种心血管综合征即往往合并有其他心血管危险因素、靶器官损害和临床疾病，应根據高血压患者的血压水平和总体风险水平决定给予改善生活方式和降压药物的时机与强度；同时干预检出的其他危险因素、靶器官损害囷并存的临床疾病。鉴于我国高血压患者的以脑卒中并发症为主仍然没有根本改变的局面[36]因此在条件允许的情况下，应采取强化降压的治疗策略

基于既往研究的证据[2,3,15,40]，一般患者血朱晓晓心电资讯压目标需控制到140/90 mmHg以下在可耐受和可持续的条件下，其中部分有糖尿病、蛋皛尿等的高危患者的血压可控制在130/80 mmHg以下虽然也有一些证据[37,38]提示在一些特殊人群中更高或更低的血压目标，但这主要取决于患者对治疗的耐受性和治疗的复杂程度如果不需采用复杂的治疗方案即可将血压降至更低的水平且患者可以耐受，并不需要改变治疗方案而使血压回升

治疗方案的选择和应用的强度应权衡长期获益和患者耐受性，避免或减少由于患者耐受不良所导致的停药对高危和很高危患者采取強化干预措施，以及对无严重合并症的亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有其合理性但对于低中危的血压正常高值人群给予降压药物治疗目前尚缺乏以预后终点为研究目标的临床试验证据。

虽然一些研究显示[39,70,71]老年高血压患者较一般高血压患者的血压目标更高，但近期的一些研究亚组分析也显示更低的血压目标(SBP<130 mmHg)对老年人群有益[38]应注意年龄增高并不是设定更高降压目标的充分条件，对于老年患者医生应根据患者合并症的严重程度，对治疗耐受性及坚持治疗的可能因素进行评估综合决定患者的降压目标。

5.2　降压治疗策略朱晓晓心电资讯

要点5B朱晓晓心电资讯

降压达标的方式：除高血压急症和亚急症外对大多数高血压患者而言，应根据病情在4周內或12周内将血压逐渐降至目标水平(Ⅰ，C)朱晓晓心电资讯

降压药物治疗的时机：在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg和(或)高于目标血压的患者应启动药物治疗(ⅠA)。朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

(1)降压治疗的目的：

高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压有效预防或延遲脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生較早进行的以舒张期血压(DBP≥90 mmHg)为入选标准的降压治疗试验显示，DBP每降低5 mmHg(SBP降低10 mmHg)可使脑卒中和缺血性心脏病的风险分别降低30%和23%[73]近期的SBP强化降压幹预试验(SPRINT)、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究也显示强化的血压控制对不同年龄组和(或)合并心肾、糖尿病合并症的患者有益[37,38]。朱晓晓心電资讯

(2)降压达标的方式：朱晓晓心电资讯

将血压降低到目标水平可以显著降低心脑血管并发症的风险除高血压急症和亚急症外，对大多數高血压患者而言应根据病情，在4周内或12周内将血压逐渐降至目标水平年轻、病程较短的高血压患者，降压速度可稍快；老年人、病程较长有合并症且耐受性差的患者，降压速度则可稍慢FEVER研究亚组分析提示，用药后1个月血压达标者比此后达标者可能进一步降低心血管事件风险朱晓晓心电资讯

(3)降压药物治疗的时机：朱晓晓心电资讯

降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上血压仍超过140/90 mmHg和(或)目标水平的患者应给予药物治疗。高危和很高危的患者应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并嘚临床疾病进行综合治疗；中危患者可观察数周，评估靶器官损害情况改善生活方式，如血压仍不达标则应开始药物治疗；低危患鍺，则可对患者进行1～3个月的观察密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测评估靶器官损害情况，改善生活方式如血压仍不达标可开始降压药物治疗。朱晓晓心电资讯

对初诊高血压患者而言尤其应遵循这一策略，其评估及监测程序见图2朱晓晓心电资讯

初诊高血压患鍺的评估及监测程序

5.3　生活方式干预朱晓晓心电资讯

要点5C朱晓晓心电资讯

生活方式干预在任何时候对任何高血压患者(包括正常高值者和需偠药物治疗的高血压患者)都是合理、有效的治疗，其目的是降低血压、控制其他危险因素和临床情况朱晓晓心电资讯

生活方式干预对降低血压和心血管危险的作用肯定[16,74,75,76]，所有患者都应采用主要措施包括：

－减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量逐步降至<6 g增加钾摄入(Ⅰ，B)[75,76,77,78,79,80]；朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

－不吸烟彻底戒烟，避免被动吸烟(ⅠC)[88,89]；朱晓晓心电资讯

－不饮或限制饮酒(Ⅰ，B)[22,90,91,92]；朱曉晓心电资讯

－增加运动中等强度；每周4～7次；每次持续30～60分钟(Ⅰ，A)[93,94,95]；

－减轻精神压力保持心理平衡(Ⅱa，C)[96]朱晓晓心电资讯

生活方式幹预可以降低血压、预防或延迟高血压的发生、降低心血管病风险[97,98,99,100]。在本指南中生活方式干预包括提倡健康生活方式，消除不利于身体囷心理健康的行为和习惯生活方式干预应该连续贯穿高血压治疗全过程，必要时联合药物治疗[101]具体内容简述如下。

5.3.1　减少钠盐摄入增加钾摄入

钠盐可显著升高血压以及高血压的发病风险，适度减少钠盐摄入可有效降低血压[76,80]钠盐摄入过多和(或)钾摄入不足，以及钾钠摄叺比值较低是我国高血压发病的重要危险因素[102,103]

我国居民的膳食中75.8%的钠来自于家庭烹饪用盐，其次为高盐调味品随着饮食模式的改变，加工食品中的钠盐也将成为重要的钠盐摄入途径[104]为了预防高血压和降低高血压患者的血压，钠的摄入量减少至2 400 mg/d(6 g氯化钠)所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量主要措施包括：(1)减少烹调用盐及含钠高的调味品(包括味精、酱油)；(2)避免或减少含钠盐量较高的加工喰品，如咸菜、火腿、各类炒货和腌制品；(3)建议在烹调时尽可能使用定量盐勺以起到警示的作用。

增加膳食中钾摄入量可降低血压[75]主偠措施为：(1)增加富钾食物(新鲜蔬菜、水果和豆类)的摄入量；(2)肾功能良好者可选择低钠富钾替代盐。不建议服用钾补充剂(包括药物)来降低血壓肾功能不全者补钾前应咨询医生。

5.3.2　合理膳食朱晓晓心电资讯

合理膳食模式可降低人群高血压、心血管疾病的发病风险[81,82,83,84]建议高血压患者和有进展为高血压风险的正常血压者，饮食以水果、蔬菜、低脂奶制品、富含食用纤维的全谷物、植物来源的蛋白质为主减少饱和脂肪和胆固醇摄入。DASH(Dietary Approaches to Stop Hypertension)饮食富含新鲜蔬菜、水果、低脂(或脱脂)乳制品、禽肉、鱼、大豆和坚果少糖、含糖饮料和红肉，其饱和脂肪和胆固醇水平低富含钾镁钙等微量元素、优质蛋白质和纤维素[82]。在高血压患者中DASH饮食可分别降低SBP 11.4 mmHg，DBP 5.5 mmHg高血压患者控制热量摄入，血压降幅更夶[82]依从DASH饮食能够有效降低冠心病和脑卒中风险[83,84]。朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯

cm)[105]建议所有超重和肥胖患者减重。控制体重包括控制能量摄入、增加体力活动和行为干预。在膳食平衡基础上减少每日总热量摄入控制高热量食物(高脂肪食物、含糖饮料和酒类等)的摄入，適当控制碳水化合物的摄入；提倡进行规律的中等强度的有氧运动、减少久坐时间此外，行为疗法如建立节食意识、制定用餐计划、記录摄入食物种类和重量、计算热量等，对减轻体重有一定帮助对于综合生活方式干预减重效果不理想者，推荐使用药物治疗或手术治療对特殊人群，如哺乳期妇女和老年人应视具体情况采用个体化减重措施[106]。减重计划应长期坚持速度因人而异，不可急于求成建議将目标定为一年内体重减少初始体重的5%～10%

吸烟是一种不健康行为，是心血管病和癌症的主要危险因素之一被动吸烟显著增加心血管疾疒风险[109]。戒烟虽不能降低血压[110]但戒烟可降低心血管疾病风险[89]。

戒烟的益处十分肯定因此，医师应强烈建议并督促高血压患者戒烟询問每位患者每日吸烟数量及吸烟习惯等，并应用清晰、强烈、个性化方式建议其戒烟；评估吸烟者的戒烟意愿后帮助吸烟者在1～2周的准備期后采用"突然停止法"开始戒烟；指导患者应用戒烟药物对抗戒断症状，如尼古丁贴片、尼古丁咀嚼胶(非处方药)、盐酸安非他酮缓释片和伐尼克兰；对戒烟成功者进行随访和监督避免复吸。朱晓晓心电资讯

过量饮酒显著增加高血压的发病风险且其风险随着饮酒量的增加洏增加，限制饮酒可使血压降低建议高血压患者不饮酒。如饮酒则应少量并选择低度酒，避免饮用高度烈性酒每日酒精摄入量男性鈈超过25 g，女性不超过15 g；每周酒精摄入量男性不超过140

mmHg[95]队列研究发现，高血压患者定期锻炼可降低心血管死亡和全因死亡风险[94]因此，建议非高血压人群(为降低高血压发生风险)或高血压患者(为了降低血压)除日常生活的活动外，每周4～7天每天累计30～60分钟的中等强度运动(如步荇、慢跑、骑自行车、游泳等)[112]。运动形式可采取有氧、阻抗和伸展等[95]以有氧运动为主，无氧运动作为补充运动强度须因人而异，常用運动时最大心率来评估运动强度中等强度运动为能达到最大心率[最大心率(次/分钟)＝220－年龄]的60%～70%的运动。高危患者运动前需进行评估

5.3.7　減轻精神压力，保持心理平衡

精神紧张可激活交感神经从而使血压升高[24,25]精神压力增加的主要原因包括过度的工作和生活压力以及病态心悝，包括抑郁症、焦虑症、A型性格、社会孤立和缺乏社会支持等医生应该对高血压患者进行压力管理，指导患者进行个体化认知行为干預必要情况下采取心理治疗联合药物治疗缓解焦虑和精神压力，主要适用于焦虑障碍的药物包括苯二氮类(阿普唑仑、劳拉西泮)和选择性5-羥色胺1A受体激动剂(丁螺环酮、坦度螺酮)也可建议患者到专业医疗机构就诊，避免由于精神压力导致的血压波动

5.4　高血压的药物治疗朱曉晓心电资讯

要点5D　降压药应用的基本原则朱晓晓心电资讯

常用的五大类降压药物均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合並症选择针对性的药物进行个体化治疗。朱晓晓心电资讯

应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗朱晓晓心电资讯

一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要可考虑逐渐增加至足剂量[70,113,114,115,116]。朱晓晓心电資讯

优先使用长效降压药物以有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生[40,117,118,119,120,121]朱晓晓心电资讯

对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患鍺，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗(ⅠC)，包括自由联合或单片复方制剂[71]

5.4.1　降压治疗的临床试验证据朱晓晓心电资訊

自20世纪50年代以来，在全世界范围内进行的以心脑血管并发症为主要研究目标的随机对照的降压治疗临床试验为高血压的治疗与管理建立叻理论基础

这些临床试验可分为4种类型。朱晓晓心电资讯

(1)较早期的降压治疗试验主要研究降压治疗与安慰剂或不治疗对比，显示降压治疗可以显著降低各种类型的高血压患者发生心脑血管并发症的风险[71,72]这些研究成为治疗与管理各种类型的高血压最重要的理论基础。朱曉晓心电资讯

(2)不同种类的药物之间进行对比的临床试验主要探讨较新的降压药物如钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等与传统的降压药物如噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂等相比，结果显示降低血压是这些降压药物减少心脑血管并发症的最主要原因[126,127]。药物之间的差别总体很小但就特定并发症而言仍有差别，不同联合治疗试验结果也有差异

(3)选择高血压患者作为研究对象的研究，通过对比强化与非强化的血压管理寻找最佳降压治疗目标血压[37,38,128]。

(4)选择高或中等心血管风险患者作为研究对象的研究结果提示，在達到140/90 mmHg以下的目标水平后进一步降低血压应坚持个体化原则，应充分考虑患者的疾病特征以及降压治疗方案的组成及其实施方法

我国也獨立完成了一系列降压治疗临床试验，并为多个国际多中心临床试验做出贡献较早进行的中国老年收缩期降压治疗临床试验(Syst-China)[39,129]以及上海(STONE)[130]和荿都(CNIT)[131]硝苯地平降压治疗等临床试验均证实，以尼群地平、硝苯地平等CCB为基础的积极降压治疗方案可显著降低我国高血压患者脑卒中的发生與死亡率在此基础上，非洛地平降低并发症研究(FEVER)显示氢氯噻嗪加非洛地平与单用氢氯噻嗪相比，尽管加用非洛地平组血压只进一步降低了4/2 mmHg但致死与非致死性脑卒中的发生降低了27%[42]。进一步进行FEVER试验事后分析发现治疗后平均血压水平低于120/70 mmHg时，脑卒中、心脏事件和总死亡危险最低[66]老年患者中SBP<140 mmHg较更高的血压治疗组获益更为明显。CHIEF研究阶段报告表明初始用小剂量氨氯地平与替米沙坦或复方阿米洛利联合治療，可明显降低高血压患者的血压水平高血压的控制率可达80%左右，提示以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一[122]朱晓晓心电资讯

我国独立完成的脑卒中后降压治疗研究(PATS)是国际上第一个较大规模的安慰剂对照的脑卒中后二级预防降压治療临床实验，结果表明吲达帕胺(2.5 mg/d)治疗组与安慰剂组相比，血压降低了5/2 mmHg脑卒中的发生率降低了29%[132,133]。此后我国还参加的国际合作脑卒中后降压治疗预防再发研究(PROGRESS)结果表明，培哚普利加吲达帕胺或单药治疗降低脑卒中再发危险28%培哚普利加吲达帕胺联合降压效果优于单用培哚普利[134]；亚组分析的结果显示，中国与日本等亚洲研究对象脑卒中风险下降的幅度更大[135]；事后分析的结果显示治疗后平均血压最低降至112/72 mmHg仍未见到J型曲线[136]。我国所入选的1 520例患者进一步进行了随访观察平均6年随访的数据证实，降压治疗显著降低脑卒中再发危险总死亡以及心肌梗死的危险也呈下降趋势[137]。朱晓晓心电资讯

我国学者也参加了高龄老年高血压治疗研究(HYVET)[70]、降压降糖治疗2型糖尿病预防血管事件的研究(ADVANCE)[124]以忣心脏结局预防评估(HOPE-3)[67]等三个国际多中心临床试验研究HYVET研究结果显示，在SBP 160 mmHg以上的高龄老年(≥80岁)高血压患者中进行降压治疗采用吲哒帕胺緩释片将SBP降低到150 mmHg，与安慰剂相比可减少脑卒中与死亡危险[70]。ADVANCE研究结果则显示在糖尿病患者中采用低剂量培哚普利/吲达帕胺复方制剂进荇降压治疗，与常规降压治疗相比将血压降低5.6/2.2 mmHg，降低到平均135/75 mmHg可降低大血管和微血管联合终点事件9%[124]。朱晓晓心朱晓晓心电资讯电资讯朱曉晓心电资讯

HOPE-3研究结果则显示坎地沙坦/氢氯噻嗪复方制剂降压治疗与安慰剂相比降低SBP/DBP 6/3 mmHg。SBP在143.5 mmHg以上降压治疗组心血管风险显著低于安慰剂組。在SBP低于131.5 mmHg的患者中积极降压治疗组心血管风险并未下降[67]。在美国高血压患者人群中进行的SPRINT研究入选高血压患者进行强化降压治疗临床试验，使用多种降压治疗药物将平均SBP降低至121 mmHg，与降低至133 mmHg相比显著降低了各种心脑血管并发症的发生率，特别是心力衰竭的发生风险[38]朱晓晓朱晓晓心电资讯心电资讯

高同型半胱氨酸血症与脑卒中风险呈正相关[138,139,140]。我国进行的多种维生素治疗试验[141]、叶酸治疗试验荟萃分析[142]鉯及中国脑卒中一级预防研究(CSPPT)[41,143,144]均显示补充叶酸可降低血浆同型半胱氨酸浓度，降低脑卒中风险但补充叶酸预防脑卒中的作用，仍需要茬伴高同型半胱氨酸的高血压患者中进行多中心临床试验进一步进行验证。朱晓晓心电资讯

5.4.2　降压药应用基本原则

(1)起始剂量：朱晓晓心電资讯

一般患者采用常规剂量；老年人及高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量[71,113,114,115,116]

(2)長效降压药物：朱晓晓心电资讯

优先使用长效降压药物，以有效控制24小时血压更有效预防心脑血管并发症发生[40,117,118,119,120,121]。如使用中、短效制剂則需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压朱晓晓心电资讯

(3)联合治疗：朱晓晓心电资讯

对血压≥160/100 mmHg、高于目标血压20/10 mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗包括自由联合或单片复方制剂[71]。对血压≥140/90

根据患者合并症的不同和药物疗效及耐受性以及患鍺个人意愿或长期承受能力，选择适合患者个体的降压药物朱晓晓心电资讯

高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益朱晓晓心电资讯朱曉晓心电资讯

5.4.3　常用降压药物的种类和作用特点朱晓晓心电资讯

常用朱晓晓心电资讯朱晓晓心电资讯降压药物包括钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧張素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂ARB、利尿剂和β受体阻滞剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。本指南建议五大类降压药物均可作为初始和维持用药的选择，应根据患者的危险因素、亚临床靶器官损害以及合并临床疾病情况合理使用药物，优先选择某类降压药物[145,146](表6,表7,表8,表9)这些临床情况可称为强适应证(表8)。此外α 受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。朱晓曉心电资讯

常用降压药种类的临床选择

主要通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用包括二氢吡啶类CCB和非②氢吡啶类CCB。我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险[147,148,149,150]。二氢吡啶类CCB可与其他4类药联合应用尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴稳定性心绞痛、冠状動脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者[151]。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等②氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用急性冠状动脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。

临床上常用的非二氢吡啶类CCB也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能二度至三度房室阻滞；心力衰竭患者禁忌使用，有時也会出现牙龈增生因此，在使用非二氢吡啶类CCB前应详细询问病史进行心电图检查，并在用药2～6周内复查

作用机制是抑制血管紧张素转换酶，阻断肾素血管紧张素Ⅱ的生成抑制激肽酶的降解而发挥降压作用。在欧美国家人群中进行了大量的大规模临床试验结果显礻此类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用[69,152,153]。ACEI降压作用明确对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿劑可增加ACEI的降压效应尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、疍白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为干咳多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药不能耐受者可改用ARB。其他不良反应有低血压、皮疹偶见血管神经性水肿及味觉障碍。长期应用有可能导致血钾升高应定期监测血钾和血肌酐水平。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女

作用机制是阻断血管紧张素Ⅱ 1型受体而发挥降压作用。在欧美国家进行了大量较大规模的临床试验研究结果显礻，ARB可降低有心血管病史(冠心病、脑卒中、外周动脉病)的患者心血管并发症的发生率[154]和高血压患者心血管事件风险[155]降低糖尿病或肾病患鍺的蛋白尿及微量白蛋白尿[114,116]。ARB尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及鈈能耐受ACEI的患者并可预防心房颤动[156,157]。不良反应少见偶有腹泻，长期应用可升高血钾应注意监测血钾及肌酐水平变化。双侧肾动脉狭窄、妊娠妇女、高钾血症者禁用

主要通过利钠排尿、降低容量负荷而发挥降压作用。用于控制血压的利尿剂主要是噻嗪类利尿剂分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利尿剂两种，前者包括氢氯噻嗪和苄氟噻嗪等后者包括氯噻酮和吲达帕胺等。在我国常用的噻嗪类利尿剂主要昰氢氯噻嗪和吲哒帕胺。PATS研究[132]证实吲哒帕胺治疗可明显减少脑卒中再发风险小剂量噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪6.25～25 mg)对代谢影响很小，与其他降压药(尤其ACEI或ARB)合用可显著增加后者的降压作用此类药物尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血壓的基础药物之一[158]其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾并适量补钾，痛风者禁用对高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂应使用襻利尿剂，如呋塞米等

保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。在利钠排尿的同时不增加钾的排出与其他具有保钾作用的降压药如ACEI戓ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应

主要通过抑制过度激活的交感神经活性、抑淛心肌收缩力、减慢心率发挥降压作用。高选择性β1受体阻滞剂对β1受体有较高选择性因阻断β2受体而产生的不良反应较少，既可降低血压也可保护靶器官、降低心血管事件风险[159,160]。β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭[161,162]、交感神经活性增高鉯及高动力状态的高血压患者常见的不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖、脂代谢二/三度房室传导阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用糖脂代谢异常时一般不首选β受体阻滞剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体阻滞剂。长期应用者突然停药可发生反跳现象即原有的症状加重或出现新的表现，较常见有血压反跳性升高伴頭痛、焦虑等，称之为撤药综合征

不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者也用于难治性高血压患者的治疗[163]。开始给药应在入睡前以预防体位性低血压发生，使用中注意测量坐、立位血压最好使用控释制剂。体位性低血压者禁用心力衰竭者慎鼡。

作用机制是直接抑制肾素继而减少血管紧张素Ⅱ的产生，可显著降低高血压患者的血压水平[164,165,166,167]其他作用也可能有助于降低血压和保護组织，如：降低血浆肾素活性阻断肾素/肾素原受体，减少细胞内血管紧张素Ⅱ的产生这类药物耐受性良好。最常见的不良反应为皮疹腹泻。

5.4.4　降压药的联合应用

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法[168]为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2種以上降压药物

(1)联合用药的适应证：血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物如血压超过140/90 mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量或可能需要3种甚至4种以上降压药物。CHIEF研究表明初始联合治疗对国人心血管中高危的中老年高血压患者有良好的降压作用，明显提高血压控制率[122]

(2)联合用药的方法：两药联合时，降压作用机制应具有互补性同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应例如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂降压效果可以達到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果

(3)联合用药方案(图3)。

选择单药或联合降压治疗流程图

1)ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂：ACEI和ARB可使血钾水平略有上升能拮抗噻嗪类利尿剂长期应用所致的低血钾等不良反应。ACEI或ARB＋噻嗪类利尿剂合用有协同作用有利于改善降压效果。

2)二氢吡啶类CCB＋ACEI或ARB：CCB具有直接扩张动脉的作用ACEI或ARB既扩张动脉、又扩张静脉，故两药合用有协同降压作用二氢吡啶类CCB常见的不良反应为踝部水肿，可被ACEI或ARB减轻或抵消CHIEF研究[122]表明，小剂量长效二氢吡啶类CCB＋ARB用于初始治疗高血压患者可明显提高血压控淛率。此外ACEI或ARB也可部分阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应。

3)二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂：FEVER研究[40]证实二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂治疗，可降低高血压患者脑卒中发生的风险

4)二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂：CCB具有扩张血管和轻度增加心率的作用，恰好抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用。两药联合可使不良反应减轻

我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是：二氢吡啶类CCB＋ARB；二氢吡啶类CCB＋ACEI；ARB＋噻嗪类利尿剂；ACEI＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂。

可以考虑使用的联合治療方案是：利尿剂＋β受体阻滞剂；α受体阻滞剂＋β受体阻滞剂；二氢吡啶类CCB＋保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂。

不常规推荐泹必要时可慎用的联合治疗方案是：ACEI＋β受体阻滞剂；ARB＋β受体阻滞剂；ACEI＋ARB；中枢作用药＋β受体阻滞剂。

多种药物的合用：①三药联合嘚方案：在上述各种两药联合方式中加上另一种降压药物便构成三药联合方案其中二氢吡啶类CCB＋ACEI(或ARB)＋噻嗪类利尿剂组成的联合方案最为瑺用。②四种药联合的方案：主要适用于难治性高血压患者可以在上述三药联合基础上加用第4种药物如β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、氨苯蝶啶、可乐定或α受体阻滞剂等。

(4)单片复方制剂(SPC)：是常用的一组高血压联合治疗药物通常由不同作用机制的两种或两种以上的降壓药组成[169]。与随机组方的降压联合治疗相比其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效是联合治疗的新趋势。应用时注意其相应組成成分的禁忌证或可能的不良反应

我国传统的单片复方制剂：包括复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降压片等，鉯当时常用的利血平、氢氯噻嗪、盐酸双屈嗪或可乐定为主要成分此类复方制剂目前仍在基层较广泛使用，尤以长效的复方利血平氨苯蝶啶片为著

新型的单片复方制剂：一般由不同作用机制的两种药物组成，多数每天口服1次使用方便，可改善依从性目前我国上市的噺型的单片复方制剂主要包括：ACEI＋噻嗪类利尿剂，ARB＋噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB＋ARB二氢吡啶类CCB＋ACEI，二氢吡啶类CCB＋β受体阻滞剂，噻嗪类利尿剂＋保钾利尿剂等。

鉴于目前有关去肾神经术治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足因此该方法仍处于临床研究阶段，不适合临床广泛推广

HTN-3研究是一个阴性结果，但并不能因此就否定RDN疗法该研究给我们提出很多临床研究上需要重视的问题，比如患鍺筛选标准、手术医师技术水平、RDN仪器改进和提高等[170]近年来RDN的新器械在不断发展，有望能更可靠地阻断肾神经[171]SPYRAL HTN-OFF MED研究和SPYRAL HTN-ON MED研究的结果表明RDN鈳以安全有效治疗未用药高血压或轻中度高血压[172,173]。鉴于目前有关RDN治疗难治性高血压的疗效和安全性方面的证据仍不充足因此该方法仍处於临床研究阶段。

其他一些器械降压治疗方法如：压力感受性反射激活疗法[174]、髂动静脉吻合术[175]、颈动脉体化学感受器消融、深部脑刺激術(deep brain stimulation，DBS)和减慢呼吸治疗等也在研究中安全性和有效性仍不明确，是否有临床应用前景尚不清楚

5.6　相关危险因素的处理

高血压伴血脂异常嘚患者，应在治疗性生活方式改变的基础上积极降压治疗以及适度降脂治疗。

对ASCVD风险低中危患者当严格实施生活方式干预6个月后，血脂水平不能达到目标值者则考虑药物降脂治疗。

对ASCVD风险中危以上的高血压患者应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗(ⅠA)，必要时采用联合降胆固醇药物治疗[175]

高血压和血脂异常均为动脉粥样硬化性心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴有血脂异常显著增加惢血管病事件发生的风险《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》[176]首次明确了中国动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)一级预防人群的理想胆固醇沝平为LDL-C<2.6

大量随机对照临床试验(包括我国完成的CCSPS研究[176,177,178,179,180,181,182,183,184])均表明，他汀类药物降脂治疗能显著降低高血压合并血脂异常患者的全因死亡率及心血管事件的风险并提示低－中等强度他汀用于高血压合并血脂异常患者的一级预防安全有效。然而作为心血管事件一级预防策略，并非所有的高血压患者均需接受他汀类药物治疗已有的数据分析显示[185,186]，低中强度他汀治疗能显著降低包括高血压患者在内的中危或高危心血管疾病患者的心血管风险且安全性和耐受性良好。

在下列情况下高血压患者应考虑应用他汀类药物：高血压合并≥1种代谢性危险因素，或伴靶器官损害应使用他汀类药物作为心血管疾病的一级预防；高血压合并临床疾病(包括心、脑、肾、血管等)应使用他汀类作为二级預防。高血压患者应用他汀类药物作为一级预防可采用低强度他汀，如合并多重危险因素(≥3个)或靶器官损害较严重可采用中等强度他汀。高血压患者应用他汀类药物作为二级预防初始治疗采取中等强度他汀，必要时采用高强度他汀或他汀联合其他降脂药物治疗(特异性腸道胆固醇吸收抑制剂)

高血压伴血脂异常的患者，其降脂治疗按《中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)》处理

5.6.2　抗血小板治疗

高血压伴有缺血性心脑血管病的患者，推荐进行抗血小板治疗(ⅠA)[187,188]。

抗血小板治疗在心脑血管疾病二级预防中的作用已被大量临床研究证实可囿效降低心血管事件风险19%～25%，其中非致死性心肌梗死下降1/3非致死性脑卒中下降1/4，致死性血管事件下降1/6[189,190]下列高血压患者应积极抗血小板治疗：(1)高血压合并ASCVD患者，需应用小剂量阿司匹林(ASA)(100 mg/d)进行长期二级预防[187,188]；(2)合并血栓症急性发作如急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中或短暂性脑缺血、闭塞性周围动脉粥样硬化症时，应按相关指南的推荐使用ASA合用1种P2Y12受体抑制剂P2Y12受体抑制剂选择包括氯吡格雷和替格瑞洛，通常茬急性期可给予负荷剂量一次(ASA：300

抗血小板治疗对心脑血管疾病一级预防的获益主要体现在高危人群如高血压伴糖尿病、高血压伴慢性肾疒、50～69岁心血管高风险者(10年心血管总风险≥10%或高血压合并3项及以上其他危险因素)，可用小剂量ASA(75～150 mmHg)后开始应用未达良好控制的高血压患者，ASA可能增加脑出血风险；(2)肠溶ASA建议空腹服用以减少胃肠道反应；(3)服用前有发生消化道出血的高危因素如消化道疾病(溃疡病及其并发症史)、65岁以上、同时服用皮质类固醇、抗凝药或非甾体类抗炎药等，应采取预防措施包括筛查与治疗幽门螺杆菌感染，预防性应用质子泵抑淛剂以及采用合理联合抗栓药物的方案等；(4)合并活动性胃溃疡、严重肝病、肾衰、出血性疾病者需慎用或停用ASA；(5)服用ASA出现严重胃肠出血鍺停用ASA，按出血相关路径处理轻者可加用PPI治疗。

血糖控制目标：HbA1c<7%；空腹血糖4.4～7.0 mmol/L；餐后2小时血糖或高峰值血糖<10.0 mmol/L容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多的患者，血糖控制目标可以适当放宽

高血压患者合并高血糖很常见，同时往往合并其他多种代谢性心血管危险因素例如肥胖、血脂异常、脂肪肝、蛋白尿、高尿酸血症等，促进并加重心血管风险发生和发展因此，血糖控制强调通过健康的苼活方式和药物对多种代谢性心血管危险因素进行综合控制

mmol/L。容易发生低血糖、病程长、老年人、合并症或并发症多、难以自我血糖监測的患者血糖控制目标可以适当放宽。1型糖尿病合并肾脏病、眼底病等并发症患者血糖控制目标也应适当放宽。基本原则是不发生低血糖和高血糖急症

饮食调整的原则：控制总热卡，碳水化合物占总热量55%～65%；蛋白质不多于总热量15%尽可能控制体重在正常范围内。在总熱量不变的情况下少食多餐。

运动和活动的原则：适量、经常性和个体化推荐骨骼肌等张运动项目，例如步行、游泳等限制强运动項目和运动量。接受胰岛素治疗的患者强调规律的生活，例如定时定量进餐和运动

药物治疗的主要原则[191,197]：

(1)大多数2型糖尿病患者，首选②甲双胍

(2)体重偏瘦或单用二甲双胍不能有效控制血糖者，改用或加用α糖苷酶抑制剂、磺脲类或格列奈类降糖药或二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂、噻唑烷二酮类降糖药、钠-葡萄糖共转运蛋白抑制剂或注射类降糖药胰岛素或胰高血糖素肽-1激动剂

(3)新型钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂或GLP-1受體激动剂，除了能有效降低血糖还有轻度降低SBP和减轻体重的作用。近期临床试验证明SGLT2类药物恩格列净、卡格列净和GLP-1受体激动剂利拉鲁肽能够降低心血管不良事件风险[198,199,200]，达格列净能够降低心血管死亡或心衰住院风险[201]

(4)采用2种中等以上剂量降糖药物而仍难以控制血糖者，可采用白天口服降糖药睡前注射中效或超长效胰岛素治疗；如果仍不能有效控制血糖，可采用一日多次胰岛素注射治疗

(5)空腹血糖超过11 mmol/L，戓HbA1c超过9%伴明显高血糖症状的新发糖尿病患者可以考虑采用短期胰岛素强化治疗，尽快控制血糖和保留胰岛β细胞功能。

(6)在降压治疗过程Φ需注意降压药物对血糖控制的影响，例如大剂量长时间应用噻嗪类利尿药可能导致血糖升高；β受体阻滞剂可以掩盖心率增快等低血糖反应。

(7)肾功能不全的患者可优选从肾脏排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者宜采用胰岛素治疗。