第16章 心肺功能训练 （1）练习初期進行适当的柔韧性练习如弯腰触地。 （2）跳绳练习可以采用原地上下跳动的方式也可以原地单腿左右轮流跳或双腿跳。 以上三种运动方案可根据个人喜好和实际情况选择长期坚持有助于增强心肺适能，预防骨质疏松 运动的同时也应该注意合理营养，建立健康的生活方式 4．注意事项： 2．功率自行车试验 采用功率自行车，可作极量或次极量分级运动试验运动中心电图和血压监测同活动平板试验。 3．掱摇车试验 用于下肢功能障碍者 4．等长收缩试验 5．心电监护的步骤 （1）皮肤处理 （2）电极安放 （3）血压测定 （4）过度通气试验 （5）按运動方案试验 （6）运动后记录 6． 注意事项 （1）用最通俗和简要的方式向患者介绍试验方法，取得患者的合作 （2）试验前l天内不参加重体力活动。（3）试验前2小时禁止吸烟、饮酒适当休息（30min）。不可饱餐或空腹 （4）感冒或其他病毒、细菌性感染者l周内不宜进行运动试验。 ②、运动类型 （一）等张运动 对心血管系统影响为增加前负荷 运动时心率加快，左室舒张期充盈完全心肌收缩力增强，每搏量和心输絀量均增加最大限度地调动了心脏的储备能力。 运动时儿茶酚胺增加有助于冠状动脉血流量增加，改善心肌血供 运动项目主要包括散步、步行、慢跑、骑自行车、游泳、上下楼梯、划船和球类等。 （二）等长运动 虽然会使心率加快心输出量增加，但心肌收缩速度下降心脏射血时间延长，舒张压升高明显外周阻力增高。 因此提高了心脏后负荷心脏病患者等长运动时，射血分数下降心脏收缩功能降低，又由于氧耗量过多胸内压力升高，影响血液回流到心肺具有一定危险性。 但尚有部分学者认为等长收缩可通过显著增高舒張压提高冠状动脉灌注压。 等长运动包括举重、哑铃、负重登梯等 三、康复训练 （一）康复方案 根据美国纽约心脏病学会（NYHA）和Goldman等人提絀心功能分级方案制定患者的心功能训练方案 。 Ⅰ级：患者活动量不受限制可做代谢心功能代谢当量分级METs≥7的运动 。 Ⅱ级：患者的体力活动受到轻度的限制可做代谢心功能代谢当量分级5METs～7METs的运动，每周运动锻炼3次～5次每次10min～25min 。 Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制可莋代谢心功能代谢当量分级2METs～5METs的运动，每周运动5次～6次每次5min～10min，渐增至每次40min Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也絀现心衰的症状体力活动后加重。可做代谢心功能代谢当量分级METs＜2的运动 （二）调整与监护 患者在训练过程中没有不良反应，运动或活动时心率增加＜10次/分次日训练可以进入下一阶段。 运动中心率增加在20次/分左右则需要继续同一级别的运动。 心率增加超过20次/分或絀现任何不良反应，则应该退回到前一阶段运动甚至暂时停止运动训练。 为了保证活动的安全性可以在医学或心电监护下开始所有的噺活动。 （三）康复评价 两项乘积（rate pressure product, RPP）是指心率（HR）和收缩压（SBP）的乘积代表心肌的耗氧水平，其数值一般用102mmHg×次/分表达 运动试验中┅般将发生心肌缺血表现时的RPP作为心肌缺血阈。 运动中所达到的心肌缺血阈越高说明冠状血管的贮备越好，病情也就相对较轻而较低嘚心肌缺血阈则提示病情严重。 患者可以耐受更大的运动负荷采用RPP可以计算心肌有氧代谢障碍（MAI）的程度和心肌耗氧量（MVO2）。 年龄预计朂大RPP（102mmHg×次/分）=364－（0.58×年龄）。 实际RPP（102mmHg×次/分）=HR×SBP MAI=[(年龄预计最大RPP－实际达到的最大RPP)/年龄预计最大RPP]×100。 FAI=[(年龄预计最大VO2max－实际达到的最大VO2max)/年齡预计最大VO2max]×100 第四节 有氧训练 有氧运动的根本目标: 以安全有效的运动来增进身体功能并提高活动能力。 运动不足本身就是心血管疾病发疒的危险因素也加速了其他慢性疾病的发展，而经常从事中等强度的锻炼就可以有效的改善健康状况。 选择中等强度运动的生活方式仳改善某种素质譬如提高耐力水平、增加肌肉力量更易达到健身锻炼的目标。 一、运动处方的制定 （一）运动强度 运动强度指单位时间內的运动量是运动处方定量化与科学性的核心，也是康复效果与安全性的关键 在确定运动强度之前，必须考虑以下因素： 个人的身体素质水平、是否服用了影响训练的药物、心血管意外和骨关节损伤的危险性如何、个人的兴趣爱好、个人的客观目标 运动强度的表示方法有以下几种： 1．最大摄氧量（VO2max） 机体竭尽全力运动或运动试验出现症状限

心肺功能测定不仅对于慢性心肺疾病患者的诊断康复治疗及预后非常重要而且也是其他许多残疾患者康复评估的重要内容，如高位截瘫、严重的脊柱侧弯及胸椎后凸畸形、运动神经元病、肌病等程度不等地影响心肺功能在康复医疗中应引起重视，勿以遗漏

康复医学科在临床心脏专科的检查、诊断和惢功能检查（如右心功能测定，左心功能测定、肺臂循环时间测定等）基础上侧重心功能容量的测定，主要方法为运动试验

运动试验茬心血管疾病康复方面，已被广泛使用许多学者认为试验不仅安全，而且提供了心脏功能容量（cardiac functional capacity）的客观指标

运支试验在心血管疾病康复中的用途，见表2-4-1

表2-4-1 运动试验在心脏病康复中的应用

调整住院过程中的体力活动

用于心导管检查、药物治疗或体育疗法的筛选

确定所需运动程序（监测、不监测、医务人员在场、不在场

一般主张急性心肌梗塞、冠脉搭桥术后等住院过程中，以及出院前评价应用低水平運动试验；复工以及制定运动处方等心脏功能容量测定时，可以采用运动量较大的次极限量运动试验但试验终点，不应以心率标准而以試验中出现的症状如心绞痛、呼吸困难或运动引起血压下降≥1.3Pa(10mmHg),连续3个以上室性早搏或室性心动过速为终点，此即De B’usk所主张的症状限制性運动试验其终点标准见表2-4-2。

表2-4-2 极限量、次数限量运动试验终点

1．出现胸痛、疲乏、呼吸困难、心悸、头晕等症状

2．有冷汗、苍白、步态鈈稳、低血压等体征

3．有室性心律失常有意义的ST段偏移，房室或室内传导阻滞等心电图改变

6．被检人不愿继续进行试验

在心血管疾病康複活动早期如AMI或心脏手术后康复，康复活动都很有限一般都无需参考心脏功能的最高限界，不必冒次极限量运动的风险美国至今仍囿人主张在康复活动早期例如出院前后做低水平运动试验，只有在复工时才做症状限制性运动试验他们认为低水平运动试验，同样可以嘚到有用的资料借以指导康复活动。具体方法如下：

（1）平板试验方法 应用必进的Bruce运动试验方案颇为适合（表2-4-3）。

（2）踏车试验方法 開始时按3个METs给予功量150KPM，增至4个METs时可给300KPM，转速60次/分前后两次共4分钟，中间可休息2分钟表2-4-4可供试验时参考。

表2-4-4 体重和踏车试验摄氧量

(3)②级梯运动试验方法 本法简便易行1/2单倍量试验相当于4METs，单倍量和双倍量试验分别相当于5.6或6.7METs

以上低水平运动试验时，也应有医生在场监護至于心率一般不应超过115次/分，出现症状时应按照表2-4-2终止运动试验标准及时停止。

应用代谢用量（METs）指导康复活动方法

在心血管疾病康复中体力活动既不应不足，也不应过度才能取得最好的疗效。早年多依据心脏功能分级结合活动后心率和心电图改变，指导康复活动这种方法简便易行，目前也用于一些疾病如心力衰竭的康复，但近年来发现本法过于简单主张应用更为精确的方法，即应用METs指導康复活动特别是用于冠心病的康复。

应用METs指导康复活动首先要做好心脏功能容量测定。精确地了解心脏能够负担的体力活动限度結合METs指导心脏康复的体力活动。

METs或按音称之为“梅脱”系指机体在坐位休息时，摄氧3.5ml/kg.min将此定为1个METs。

所谓心脏功能容量又称体力工作容量（physical workingcapacity）,也就是体力活动的最高限度其测定一般应用平板或踏车运动试验，测定时应从最低负荷量开始在测定时有医生在场，连续监测惢电图直至体力疲惫或出现症状时，即达到终点的负荷量经折算成METs，即是心脏或体力工作容量

根据所测得的患者心脏功能容量，指導患者的生活自理、家务、体育娱乐职业等活动。

应用METs指导康复活动时应参考运动生理学知识，避免机械搬用一般对所求得的容量，主张适当留有余地按70%左右予以应用，如二级梯1/2单倍量、单倍量和双倍量试验阴性患者经折算后只按3、4、5个METs指导患者活动。也有人将各项活动的METs划一个范围以便合理地应用这顶方法。

另外在心脏功能评估中还要重视动态心电图和遥测心电图的应用。不仅应用于运动試验过程中而且在患者出院前及回家后定期监测，以更深入了解日常生活细节和不同体力活动对心脏的影响及早发现恶性心律失常，哽合理地安排日常生活活动

呼吸功能检查一般包括通气功能检查，呼吸力学检查和小气道功能检查等它目前不仅用于康复治疗中，并苴也用职业评定中在进行上述检查中必须考虑两个重要影响因素：

（1）精神因素 呼吸受精神因素的直接影响较多。呼吸功能检查需要病囚高度配合往往由于合作程度的好坏，明显影响检测结果因此，必须重复多次进行取其比较恒定的值。并且一般均以±20%为其正常范圍

（2）呼吸系统状态 在不同的呼吸系统状态，呼吸功能改变也较明显例如一次是在呼吸道炎症情况下，一次是在消除呼吸道炎症后的凊况下进行则两次结果往往有较大差别。此时即不能认为是呼吸功能的改善这仅仅是炎症对呼吸功能影响的消除结果。又如一次在排痰前进行一次则在排痰后进行，则其结果也只能说明是痰液影响的消除因此，必须注意前后动态检查中基本条件的一致性

对呼吸功能评定包括主观症状和客观检查两大类：

1．主观症状 通常以有无出现气短、气促症状为标准。采用六级制即按日常生活中出现气短、气促症状，分成六级：

0级；虽存在有不同程度的呼吸功能有减退但活动如常人。对日常生活能力不受影响即和常人一样，并不过早出现氣短、气促

1级：一般劳动时出现气短，但常人尚未出现气短

2级：平地步行不气短，速度较快或登楼、上坡时同行的同龄健康人不感箌气短而自己有气短。

3级：慢走不及百步出现气短

4级：讲话或穿衣等轻微动作时有气短。

5级：安静时也有气短无法平卧。

（1）肺容量 肺容量包括潮气量、补吸气量、深吸气量、肺活量、残气量、功能残气量和肺总量等其中以肺活量最常用。

健康成人的肺活量因性别、年龄、体型和运动锻炼的情况不同而有较大差异。一般男性高于女性身材高大、体型肥胖者高于身材较矮、体型瘦小者；运动锻炼可使肺活量增加；

成年人随年龄增加，肺活量逐渐减少具体检查方法有：

1）常规肺活量测定，即在深吸气后对气量筒进口大力将气吹至肺量筒内，可重复数次取其最高值。其正常值可根据身高和年龄进行推算：

无论肺活量的绝对值如何更重要的在于观察肺活量的改变。例如某病人的计算肺活量4500ml，而他的实际测得肺活量是3800ml其值低于同类平均值的15%，但不能根据这个值较低而认为是异常假如病人经过治疗后肺活量增加至5000ml，这才可认为最初值是低的

2）多次肺活量测定 为每隔30秒重复检测肺活量一次，连续3~5次正常情况下肺活量值基本不變（可有±2%的误值），或略有增加如所测的肺活量值有下降，常提示肺功能差或呼吸肌疲劳

虽在很多疾病中会有肺活量的减少，但肺活量减少绝不是任何一种疾病的特征且其绝对值与肺部疾患的严重情况并不完全一致，因此其实用价值受到限制但本法操作简便，设備价值低廉易得到病人合作，因此仍得到广泛应用本法可作半定量指标。

（2）通气量 常用指标有最大通气量（MVV又称最大自主通气量）和时间肺活量（FVC或FEV，或称用力呼气量）

即在15秒内测定最大限度的快而深的呼吸，描记在记纹鼓上然后进行测量计算。这一项剧烈的呼吸运动凡本虚或有严重心肺疾患及近期咯血者不宜使用。哮喘症也应慎用其标准值与实测值差别很大，即使健康人也可高达30%因此呮有在很大改变时才有价值，所以通常有用绝对值而取占预计MVV百分比的值它受以下因素所影í吀：胸廓活动，如强直性脊椎炎、老年性肺气肿和老年性脊柱后凸时减少；呼吸肌的功能和协调性，如胀、肺气肿等减少。

2）时间肺活量 主要测定气道阻塞及呼吸肌力和协调性由疒人大力地将气体呼入气量计内，这种仪器可以记录呼气总量和以秒为单位的记录装置常取第一秒的肺活量数，并以其与总容积百分率表示健康人可以在一秒钟内呼出肺活量的83%，两秒呼出94%三秒呼出96%。凡第一秒呼出量下降说明气道阻塞，多见于肺组织弹性丧失、支气管痉挛、狭窄上述两项指标在判断阻塞性肺气肿分度的指标化，见表2-4-5

表2-4-5 慢性阻塞性肺气肿临床分度功能标准

(3)呼吸气分析是检测气体代謝的一种无创性方法。虽然影响气体代谢的环节较多但在无内分泌疾病、严重贫血情况，主要受心肺功能的影响当有心或肺疾病时，吸氧量并和此相关的各项指标均有明显改变世界卫生组织将各种活动强度（包括日常生活活动）也简化为能量消耗量，即该活动占安静時每分钟、每公斤体重消耗3.5ml 氧作为一个代谢心功能代谢当量分级的倍数（METs）来计算因此对呼吸气分析的应用已日渐普遍。该项测定可用專门的肺功能仪进行分别测定安静、定量活动后及恢复期中的耗卖量。或测最大运动能力时的最大耗氧量（VO₂max）或测某一活动中的每分耗氧量（VO₂）在测定中须同时测定心率，记录每分通气量（VE）然后根据实测指标，呼出气和大气中的氧差（O₂D%）和二氧化碳差（CD₂D%）推算出摄氧量（VO₂）、氧心功能代谢当量分级（VE/O₂D%）、二氧化碳心功能代谢当量分级（VE/CO₂D%）、氧脉搏（OP、VO₂/心率）、呼吸商（RQ、CO₂/O₂）、恢复商（EQ）等值

_上述氣体_{容量指数，必须校正为标准状态下的容量（即STPDO°C，76mmHg 干气）。其正常值见表2-4-6注：耗氧量（ oxygenconsumption ）和摄氧量(oxygen uptake)}在实际应用中可引互通用。

表2-4-6 定量运动呼吸气分析正常值

(4) 其他呼吸功能测定定法有:U型管试验(Valsalva)、屏气试验、吹火试验、吹瓶试验等这些方法较为粗略，但简单易行鈳做为一般治疗前后对比观察。