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社区护士培训题(答案).doc22页
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名词解释：
1．社区：是社区是若干社会群体或社会组织聚集在某一地域内所形成的一个生活上相互关联的大集体。
2．全科医学：是一门整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会科学于一体的综合性医学科学。
3.感染率：是指在调查时，受检查的人群中某病现有感染人数所占的比例。
4.死亡率：表示在一定期间内， 在一定人群中死于所有病因的总人数在该人群中的比例。
5.病死率：表示在一定时期内，患某病的全部病人中因该病而死亡的比例。
6.出生率：表示某地某年平均每千人口中的出生（活产）人数。
7.疾病谱：疾病从亚临床表现或先兆表现到临床表现和结局所呈现的所有表现形式称疾病谱。
8.三级预防：三级预防是指以全民为对象，从不同层次、全方位地针对疾病的自然史的各个环节制定预防措施，把防病为中心的预防服务做好。
9.知情同意：是指某人被告知事实的真相后，自愿同意或应允某事。
10. 隐私：是一个人不容许他人随意侵入的领域，任何人都有一定范围的领域不容别人侵入
11.社区护理定义：社区护理是综合应用了护理学和公共卫生学的理论和技术，以社区为基础，以人群为对象，以服务为中心，将医疗、预防、保健、康复、健康教育、计划生育等融于护理学中，并以促进和维护人群健康为最终目的，提供连续、动态和综合的护理专业服务。
12.沟通：发送者凭借一定的渠道，将信息发送给既定对象，并寻求反馈，以达到理解的过程，这一过程受到沟通背景的影响。
13.人际关系：指人们在社会生活中，通过认知、情感的互动和交往所形成和发展起来的人与人之间相互关系。人际关系的本质是人与人之间通过交往和相互作用而形成的直接的心理关系。
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上海市社区高血压防治工作指南（试行）
　　沪卫疾控[2004]45号
　　为贯彻落实《上海市预防和控制慢性非传染性疾病中长期规划（2001年―2015年）》，进一步加强上海市社区高血压预防和控制工作，指导社区卫生保健人员提高对高血压的认识、掌握开展防治措施的原则和方法，特制定本工作指南。
（一）市疾病预防控制中心
1．组织制订和实施本市社区高血压防治工作技术方案，并进行质量控制、考核和评估；
2．对区（县）疾病预防控制中心进行业务指导和培训；
3．及时收集、整理、分析本市实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
（二）区（县）疾病预防控制中心
1．负责本区(县)的高血压社区综合防治工作,根据全市计划安排，制定本区（县）年度工作计划和组织实施，并进行质量控制、考核和评估;
2．对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治方法和技术；
3．及时收集、整理、分析本区（县）实施高血压防治工作情况,研究防治策略，为制订相关政策提供依据。
（三）社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
1.掌握社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制订本社区高血压防治工作计划和组织实施，并进行质量控制和效果评价；
2.通过对35岁以上首诊病人测量血压、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区高血压患者；逐步开展高血压及相关疾病、危险因素的监测，为制订本社区高血压防治策略提供依据；
3.开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和方法，促进社区人群掌握高血压防治知识、转变态度和形成良好的行为；
4.建立高血压病人管理信息系统，对高血压患者进行病情评估和危险因素分层，实施随访管理。
二、诊断与分级
（一）高血压定义
未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
（二）诊断
于非同日进行三次血压测量，如有两次测得收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。测量血压方法详见附件二。
（三）分级（见表1）
表1 高血压的分级
类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
1级高血压（“轻度”） 140－159 90－99
2级高血压（“中度”） 160－179 100－109
3级高血压（“重度”） ≥180 ≥110
注：如患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分级。
三、干预措施
(一)社区全人群干预
社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进，广为传播健康的生活方式。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应利用各种渠道（如健康教育画廊、专栏、版报、广播等）在社区全体人群中广泛宣传高血压防治知识，提高广大社区人群自我保健意识，倡导健康生活方式，即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡，预防和控制高血压的各种危险因素。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应积极参与全国高血压日暨心脑血管病防治宣传周活动，结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动，引导社会对高血压防治工作的关注
（二）高血压患者的检出
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以根据高血压诊断标准，通过对35岁以上首诊病人测量血压、高血压患者就诊登记、建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方法检出社区高血压患者。
（三）治疗原则和双向转诊
1.治疗原则
（1）终身性。应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不但调整治疗方案。
（2）个体化。治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、危险程度、日常工作和生活条件，制订个体化治疗方案，防止和减低高血压相关疾病的发生，提高患者的生活质量。
（3）综合性。综合治疗措施包括饮食控制、运动、控制体重、戒烟等非药物治疗和药物治疗。所有患者都应以非药物治疗为基础治疗。
2.双向转诊
为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（重点组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责患者的维持治疗和常规复查。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血压控制不良的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。
（四）高血压患者分层和分组管理
1．高血压分层
（1）高血压分层定义
根据高血压患者的血压分级，结合危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（表2）确定危险分层。
表2 影响预后的因素（1999WHO/ISH）
心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况
Ⅰ、用于危险性分层的危险因素
? 收缩压和舒张压的水平(1～3级)
? 男性＞55岁
? 女性＞65岁
? 总胆固醇＞5.72mmol／L（220mg/dl）
? 早发心血管疾病家族史（发病年龄男&55岁，女&65岁）
Ⅱ、加重预后的其他危险因素
? 高密度脂蛋白胆固醇降低
? 低密度脂蛋白胆固醇升高
? 糖尿病伴微白蛋白尿
? 葡萄糖耐量减低
? 以静息为主的生活方式
? 血浆纤维蛋白原增高 ? 左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）
? 蛋白尿和／或血浆肌酐浓度轻度升高 106～177μmol／L（1.2～2.0mg/dl）
? 超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈、髂、股或主动脉）
? 视网膜普遍或灶性动脉狭窄 脑血管疾病
? 缺血性卒中
? 短暂性脑缺血发作（TIA）
? 心肌梗死
? 冠状动脉血运重建
? 充血性心力衰竭
? 糖尿病肾病
? 肾功能衰竭（血肌酐浓度＞177μmol／L或2.0mg/dl）
? 夹层动脉瘤
? 症状性动脉疾病
重度高血压性视网膜病变
? 出血或渗出
? 视乳头水肿
按危险因素、靶器官损伤及并存临床情况的合并作用，将危险量化为低危、中危、高危、很高危四层（表3）。
低危层：高血压1级、无其他危险因素者。
中危层：高血压2级或1～2级同时有1～2个危险因素者。
高危层：高血压1～2级同时有3种或更多危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损伤者；或高血压3级而无其他危险因素者。
很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损害，或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
表3 高血压危险分层
其他危险因素和病史 血压（mmHg）
SBP140～159或DBP90～99 2级
SBP160～179或DBP100～109 3级
SBP≥180或 DBP≥110
Ⅰ无其他危险因素
Ⅱ1～2个危险因素
Ⅲ ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病
Ⅳ 并存临床情况 低危
很高危 中危
很高危 高危
（2）高血压患者分层的确定
社区医师通过对患者进行临床评价，根据掌握的临床评价资料确定高血压患者的层别。临床评价内容：
①必要内容
病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等的症状或病史及其治疗情况；了解膳食中的脂肪、盐、酒摄入量，吸烟情况、体力活动量；询问成年后体重增加情况。
体格检查：测量血压(详见附件二)；测量身高和体重，计算体重指数（BMI），检查心肺功能、眼底。
②参考内容
实验室检查：全血细胞计数；尿常规，包括检测有无血尿、尿蛋白、糖含量等；血生化，包括检测钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇；心电图。
实验室指标以参照患者已有的临床检验单据为主。
2、高血压患者分组管理
（1）管理对象
①重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊和维持治疗的高血压患者，由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）实施分组管理。
②一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊的高血压患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。
（2）管理分组
一组（重点组）：包括全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者，每月进行一次随访管理。
二组（好转组）：包括全年血压控制优良的高危层和很高危层患者、控制尚可的中危层患者和血压控制不良的低危层患者，每3个月进行一次随访管理。
三组（稳定组）：包括全年血压控制优良和尚可的低危层患者和血压控制优良的中危层患者，每6个月进行一次随访管理。
表4 高血压分组管理表
高危、很高危层 中危层 低危层
控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良 控制优良 控制尚可 控制不良
一组 √ √ √
二组 √ √ √
三组 √ √ √
（3）定组及转组
①初次定组
患者在纳入管理的第一年，根据临床评价确定高血压危险层别，高危层和很高危层患者纳入一组（重点组）管理；中危层患者纳入二组（好转组）管理；低危层患者纳入三组（稳定组）管理。
②年度评估和转组
社区医师每年度对患者进行血压控制评估。按照患者全年血压控制情况，分为优良、尚可、不良三个等级。
优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（&9个月）；
尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（&6个月）；
不良：全年有二分之一或以上时间血压记录在140/90mmHg以上（≥6个月）。
社区医师根据患者的全年血压控制评估结果，结合其高血压危险层别（每年进行一次临床评估），确定患者的管理组别。重新确定的管理组别与原组别不同的患者，应转入新确定的组别进行管理。对定组有难度的患者，社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应召开由二、三级医院的专家参与的病案讨论会，确定其管理组别。
③不定期转组
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发现二组、三组患者病情突然恶化，出现心脏病、脑血管疾病等高血压临床相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定其危险层别，并从下月起纳入一组（重点组）随访管理。
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《上海市社区高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。
（5）档案管理
对本社区发现的高血压患者建立《上海市社区高血压患者管理卡》（附件一）（首页），随访填写《上海市社区高血压患者管理卡》（随访记录）。管理卡的编号方法由市疾控中心制订。
重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）保存，并分类存放。
（6）随访管理
①随访内容
一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件五）；开具健康处方（附件六）；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。
二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。
三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。
一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。
②随访要求
随访医师应根据利民便民的原则安排随访，根据患者的临床评价和管理组别，为每例高血压患者制定个体化干预方案。随访时应监测患者的血压、危险因素、临床情况改变和治疗效果，并让患者了解自身病情和存在的危险因素，了解控制血压的重要性和终生治疗的必要性。对所有高血压患者均应进行健康教育，指导其掌握自我管理的技巧，改变不良生活方式。
随访医师要密切注意一组（重点组）患者的病情发展和药物治疗出现的副作用，一旦发现异常情况，及时向患者预警，督促患者到医院作进一步治疗；要督促血压控制评估为不良的患者及时到医疗机构调整治疗方案，直至血压基本得到控制。
（五）康复护理指导
发生心脑血管意外等高血压并发症造成功能障碍的患者。
（1）指导患者转诊，控制并发症；
（2）针对不同患者的病情特点开展护理指导；
（3）指导患者进行理疗或运动康复；
（4）适时建立家庭病床，指导患者家属掌握脑卒中后的肢体康复和护理基本技能。脑卒中和心肌梗塞的康复护理要求见附件八。
四、质量控制
（一）资料登记
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对高危人群随访登记表、高血压患者随访管理卡的填写情况进行复核，检查资料的完整性和合理性；抽取5％的资料进行现场复核，检查资料的准确性。
（二）随访
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对社区医师进行业务培训，掌握高血压预防控制的专业技术；制订高血压随访的操作规范和工作流程，并对执行情况进行定期检查。
（三）录入
社区卫生服务中心（乡镇卫生院）抽取5％的录入资料进行二遍录入，符合率低于95％的要求重新录入。
五、考核评估
市疾控中心每年对区（县）疾控中心进行一次考核；区（县）疾控中心每年对本地区社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行二次考核。各社区卫生服务中心（乡镇卫生院）按照下列指标要求进行自查，指标按统计年度时间进行统计，于10月下旬上报。
指标和方法：
1．建卡率：
指实际建卡的高血压患者数占应建卡的高血压患者总数的百分比。
注：应建卡的高血压患者指通过健康档案、首诊测压、门诊就诊等途径发现的社区所有高血压患者。
计算公式：建卡率=实际建卡的高血压患者数/应建卡的高血压患者总数×100%
指纳入管理的高血压患者人数占建卡的高血压患者总人数的百分比。
注：纳入管理的高血压患者指每年至少有一次随访记录的患者。
计算公式：管理率=管理人数/建卡高血压患者总人数×100%
3．规范管理率
指在本社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理的高血压患者数（定期随访）占在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者的百分比。
计算公式：规范管理率=在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）建卡并就诊的高血压患者人数×100%
指血压控制效果评定等级为“优良”和“尚可”的高血压患者数占在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理的高血压患者人数的比例。
计算公式：控制率=（血压控制优良人数+血压控制尚可人数）/在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊并接受规范管理人数×100%。
5．高血压知识知晓率
指了解高血压防治基本知识的高血压患者人数占社区高血压患者总人数的百分比。
计算公式：高血压知识知晓率=了解高血压防治基本知识的高血压患者人数/社区高血压患者总人数×100%。
调查方法：由市疾控中心统一设计调查表，统一规定社区高血压患者抽样调查方案。由区（县）疾控中心负责对本社区高血压患者统一进行调查。
附件一：上海市社区高血压患者管理卡
附件二：血压测量方法
附件三：高血压的药物治疗
附件四：特殊人群的处理
附件五：高血压患者健康教育内容
附件六：高血压患者健康处方
附件七：冠心病和脑卒中的预防以及急性脑卒中的处理
附件八：脑卒中和心肌梗塞的康复护理
上海市社区高血压患者管理卡（首页）
编号 ____________
检出途径 1）健康档案 2）首诊测压 3）普查 4）门诊就诊
姓名__________ 性别（男/女） 出生_____年___月___日 职业________ 联系电话________
住址 ______区(县)______街道(乡、镇)______居委(村)______路(组)_____弄____号____室
邮编__________ 建卡日期______年___月___日 社区责任医师_________________
社区卫生服务中心名称_____________________________
经常在什么地方就诊？
1）本院（继续填下面内容） 2）其他一级医院 3）本区二、三级医院 4）其他
家族史：01)高血压 02)冠心病 03)卒中 04) 糖尿病 97)以上都无 98)不详 99)拒答
生活习惯：
吸烟情况； 01)吸烟 02)戒烟 03)不吸
饮酒情况： 01)经常 02)偶尔 03)不饮
体育锻炼： 01)规律 02)偶尔 03)不锻炼
身高_______cm 体重_______Kg 未服用降压药物情况下血压水平_________mmHg
高血压并发症情况：
脑血管疾病： 01）缺血性卒中 02）脑出血 03）短暂性脑缺血发作（TIA）
心脏疾病： 04）心肌梗死 05）心绞痛 06）充血性心力衰竭
肾脏疾病： 07）糖尿病肾病 08）肾功能衰竭
09）以上情况都无
生活自理能力： 01)完全自理 02)部分自理 03)完全不能自理
终止管理：日期：　年　月　日　终止理由：01)死亡02)迁出03)失访04)拒绝
…………………………………………………………………………………………………………
病例讨论：
讨论原因：
医师签名_________________
日期_____________________
上海市社区高血压管理卡（随访记录）
随访日期 管理
分层 血压值（mmHg） 并发症情况 目前症状 目前服药名 不规律服药原因 不服药原因 目前的非药物治疗措施 健康处方建议
（处方编号） 患者接受程度 医生签名
注：高血压并发症：①缺血性卒中 ②脑出血 ③短暂性脑缺血发作（TIA） ④心肌梗死 ⑤心绞痛 ⑥充血性心力衰竭 ⑦糖尿病肾病 ⑧肾功能衰竭 ⑨以上情况都无
目前症状：①头晕 ②头痛 ③烦躁 ④面色苍白或潮红 ⑤视力模糊 ⑥以上情况全无
不规律服药原因：①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便
不服药原因：①经济原因 ②忘记 ③不良反应 ④配药不方便 ⑤不需药物治疗
目前采取的非药物治疗措施： ①限盐 ②减少吸烟量或戒烟 ③减少饮酒量或戒酒 ④减少膳食脂肪 ⑤减轻体重 ⑥有规律体育运动 ⑦放松情绪 ⑧以上情况全无
患者接受管理程度： ①完全接受 ②勉强接受 ③不接受
血压测量方法
测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。如果在其他部位测量血压，需要加以注明。血压的特点是有明显波动性，需要于非同日的多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。目前使用三种方法评价血压水平。
一、诊所偶测血压
诊所偶测血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。具体的要求如下：
1．被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，排空膀胱;
2．被测量者取坐位，最好坐靠背椅；裸露右上臂，肘部置于与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下测量血压时可以取卧位或站立位；老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者，应测立位血压。立位血压测量应在卧位改为站立位2分钟后。不论被测者体位如何，血压计应放在心脏水平;
3．使用大小合适的袖带，袖带内气囊至少应包裹80%上臂，大多数人的臂围25～35cm，宜使用宽13～15cm、长30～35cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带，儿童用较小袖带;
4．将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器的探头置于肘窝肱动脉处;
5．最好选择符合计量标准的水银柱式血压计进行测量。若使用机械式血压表或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计，需与水银柱式血压计同时测值校正;
6．测量时快速充气，气囊内压力应达到桡动脉搏动消失并再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定速率（2～6mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢时放气速率也较慢。获取舒张压读数后快速放气至零;
7．在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相与第Ⅴ时相水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相（消失音）。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）定为舒张压;
8．血压单位用毫米汞柱（mmHg）。毫米汞柱与千帕斯卡（kPa）的换算关系，1mmHg=0.133kPa;
9．应相隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差&5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，然后取3次读数的平均值。
二、自我测量血压
自我测量血压是受测者在家中或其他环境里给自己测量血压，简称自测血压。自测血压可以提供日常生活状态下有价值的血压信息，在提示单纯性诊所高血压（即病人见到医护人员因紧张而引起的高血压或称白大衣性高血压）、评价降压效应、改善治疗依从性以及增强诊治的主动参与性方面具有独特优点。自测血压在评价血压水平和指导降压治疗上已成为诊所偶测血压的重要补充。
自测血压的具体方法与诊所偶测血压基本上相同。可以采用水银柱血压计，但必须培训柯氏音听诊法。一般推荐使用符合国际标准（BHS和AAMI）的上臂式全自动或半自动电子血压计，不推荐使用手腕式和指套式电子血压计。自测血压时，也以2次读数的平均值记录，同时记录测量日期、时间、地点和活动情况。一般而言，自测血压值低于诊所血压值。
三、动态血压监测
动态血压监测应使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪。受测者处在日常生活状态下。测压间隔时间为15～30分钟，白昼与夜间的测压间隔时间尽量相同。一般监测24小时。如果仅作诊断评价，可以只监测白昼血压。
动态血压监测提供24小时中、白昼与夜间各时间段血压的平均值和离散度，能较敏感地、客观地反映实际的血压水平，能观察到血压变异性和血压昼夜变化的节律性，估计靶器官损害以及预后比诊所偶测血压更为准确。因此，动态血压监测具有潜在的应用前景。
自测血压和动态血压监测不能取代常规测量方法，只宜作为后者的补充。所用的血压计应定期按标准化方案检测其性能及准确性。
高血压的药物治疗
一、降压药物治疗原则
通过药物治疗降低患者血压，可以有效地降低心血管并发症的发病率和死亡率，防止脑卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。目前用于治疗高血压的药物品种繁多，作用各异，但其治疗高血压的共同指标为降低血压。
根据目前的认识，药物治疗高血压应采取以下原则：
1．采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。
2．为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内稳定降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。
3．为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。
二、降压药物种类
当前用于降压的药物主要为以下六类，即利尿药、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钙拮抗剂和α-阻滞剂。
三、降压药的选用
降压治疗药物的选用应根据治疗对象的个体状况，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用而定。用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。可先用一类药物，如达到疗效而不良反应少，可继续应用；如疗效不满意，则改用另一类药物，或按合并用药原则加用另一类药物；如出现不良反应而不能耐受，则改用另一类药物。
特殊人群的处理
一、老年高血压
老年界限为&60岁，大量随机化临床试验均反映老年人高血压治疗是有益的，各年龄段（&80岁）高血压病人均可使用利尿剂、钙拮抗剂、β-阻滞剂、ACEI等抗高血压药物的治疗。
同时患脑血管病或心脏病
发生过脑卒中或TIA（一过性脑缺血）的病人，脑血管事件复发率为每年4%，发生冠心事件的危险也高,与血压水平有直接关系，如中度降压，则危险亦有相当的降低。因此，曾发生过脑卒中的高血压患者应接受认真的降压治疗，该类病人接受降压治疗，脑卒中危险的减少与未发生过脑卒中者近似。因该类病人按危险分层，属很高危组，故治疗的绝对裨益更大。
发生过心肌梗死或不稳定心绞痛的病人发生冠心病猝死或非致命心肌梗死的危险高达每年5%以上，它们均与血压有直接关系。β-阻滞剂、钙拮抗剂等许多较常用的降压药都曾广泛应用于各种不同情况的冠心病人。
二、高血压合并心力衰竭
长期的高血压使左室负荷过重，左室肥厚，导致左室衰竭，这在合并有冠心病的患者更易发生。左室衰竭后肺循环的高压使右室负荷亦加重，终于使全心衰竭。
在早期，左室收缩功能尚好，但由于心室肥厚或合并的冠心病，使左室舒张功能减退，即舒张期左心衰。此期间左室EF（射血分数）值尚好，超声心动图可见E/A比值降低，心电图可见左室肥厚，病人可无明显的症状。治疗措施应积极降低血压，控制体重及限制盐量也有助于减少左室肥厚。
左室功能减退进一步发展则出现收缩期心衰，即充血性心力衰竭。先为左心衰，继为全心衰。EF值低于正常，病人有左、右心衰的症状及体征。治疗措施宜合并使用利尿剂及ACEI。利尿剂有效地改善临床症状，剂量充足的ACEI和β-阻滞剂已在大规模的临床试验中证明能降低心衰的死亡率和心血管事件的发生率。近年研究显示，在常规心衰治疗基础上，加用β-阻滞剂，从小剂量开始，缓慢增加达到治疗剂量，有助于降低心衰病人的死亡率。充血性心衰发生后降压药物需按心衰治疗，对药物种类和剂量加以调整。
三、高血压合并糖尿病
糖尿病患者发生高血压的是非糖尿病患者的1.5～2倍，糖尿病患者约50％合并高血压。大血管与微血管均受累及是冠心病、脑卒中和肾功能衰竭、心力衰竭的重要危险因素。多数2型糖尿病患者在早期可以通过控制饮食、增加体育运动来控制血糖，最终往往需要口服降糖药。如后者仍不能有效地控制血糖或在应激状态时，应考虑胰岛素治疗。
糖尿病患者控制血糖的目标：空腹血糖：5.1～6.1 mmol/L （91～110 mg/d1）；餐后血糖：7.0～7.8 mmol/L （126～140mg/d1）；糖化血红蛋白（HbA1c）：6.0％～7.0％。
糖尿病患者降压治疗：研究证实，兼患高血压和糖尿病的患者，血压应降至更低目标水平（BP&130/80 mmHg），这样有利于降低心血管事件危险。
四、肾脏损害
肾脏是高血压损害的主要靶器官之一，同时又是血压调节的重要器官。若高血压一旦对肾脏造成损害，又可以因肾脏对体液平衡调节以及血管活性物质等代谢障碍，加剧高血压的严重程度。在各种原发或继发性肾实质性疾病中，包括各种肾小球肾炎，糖尿病肾病，梗阻性肾病等，合并高血压者可达80%～90%。无论何种病因所致的肾脏损害，控制高血压对于防止肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用。通常使用的肾功能检查包括血尿素氮、肌酐水平的测定，一般只能在肾脏损害较严重时方得到反映，尿常规检查中蛋白尿的出现往往早期能显示肾脏损害的存在，尿微量白蛋白测定则可检查出更早期的肾脏损害。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24小时尿蛋白&1克），控制血压宜更严格，近年国际上强调对此类患者血压应控制在130/80mmHg以下。但应避免使血压过急的下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化。
健康教育内容
高血压患者的健康教育主要是指针对高血压患者个体存在的危险因素，社区医师指导患者采取相应的非药物干预措施，包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到控制高血压以及减少其他心脑血管疾病的发病危险。
（1）高血压患者合理膳食健康教育
①减少钠盐：世界卫生组织建议每人每日食盐量不超过6克。通俗地讲就是一斤盐一个人可食用3个月左右。限盐首先要减少烹调用盐及含盐高的调料，少食各种咸菜及盐腌食品。
②减少膳食脂肪,补充适量优质蛋白质：建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。总脂肪&总热量的30%,饱和脂肪&10%，蛋白质占总热量15%左右，动物蛋白占总蛋白质20%。肉类50～100克，鱼虾类50克，蛋类每周3～4个，奶类每日250克，每日食油20～25克，少吃糖类和甜食。 ③注意补充钾和钙：膳食中应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。
④多吃蔬菜和水果：增加蔬菜和水果摄入。新鲜蔬菜每日400～500克，水果100克。
⑤限制饮酒：提倡高血压患者应戒酒，因为饮酒可降低降压药物的药效。建议男性如果饮酒，每日饮酒的酒精量应少于20～30克（约合40度白酒1两），女性则应少于10～15克（约合40度白酒半两），孕妇不宜饮酒。
（2）高血压患者体力活动健康教育
高血压患者应保持适当的体力活动。运动包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功及跳舞等。运动强度须因人而异，按科学锻炼的要求，运动强度可以心率作为指标，运动适宜心率可用运动时最大心率为180或170减去平时心率，或采用最大心率的60%～85%作为运动适宜心率。运动频度一般每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，也可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定。如运动后自我感觉良好，且保持理想体重，则表明运动量和运动方式合适。
（3）高血压患者控烟的健康教育
香烟中的尼古丁可使血压升高、降低服药的顺应性并增加降压药物的剂量，因此，对有吸烟嗜好的高血压患者，社区医师应劝其戒烟。戒烟方法可参照上海市控制吸烟健康教育处方。
（4）高血压有精神压力者的健康教育
对有精神压力和心理不平衡的高血压患者，改变他们的精神面貌需做长期细致的工作，包括需要家属与社区医师做耐心劝导，提倡选择适合个体的体育、绘画等文化活动，增加社交机会，在社团活动中倾诉心中的困惑，得到同龄人的劝导和理解，促使其减轻精神压力,保持平衡心理，提高应激能力。
社区医师应根据健康处方的内容和要求详细询问患者的基本情况，确定健康处方的个体方案。例如：当判断患者超重，BMI指数大于24时，应对其进行控制饮食和加强运动的生活方式指导。一方面强调减少总热量的摄入，强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危险因素，如饮酒的超重者需戒酒等。
高血压患者健康处方
姓名 性别 出生年月 年 月当前血压水平分级：
高血压是常见的慢性病，如果不加以治疗和控制，有可能引起心、脑、肾等脏器严重的并发症，严重者可危急生命。而到目前为止，高血压只能被控制，而不能完全治愈。所以在医生指导下积极有效地控制血压可避免或延缓并发症的发生。
根据您目前情况，建议如下：
目前情况 建议
规范治疗 没有进行治疗 去医院确定治疗方案 1-（1）
不按时服药 坚持按医嘱服药 1-（2）
治疗效果不佳 需要调整方案 1-（3）
疑似有并发症 去医院进一步确诊 1-（4）
血压监测 不了解自己血压 定期测量血压 2-（1）
不经常测量血压 增加测量血压频率 2-（2）
不会自我测量血压 接受技能指导 2-（3）
防治知识 知识缺乏 阅读发放的宣传材料 3-（1）
吸烟状况 主动吸烟&20支/日 限制烟量或戒烟 4-（1）
主动吸烟&20支/日 戒烟 4-（2）
有被动吸烟情况 避免被动吸烟 4-（3）
饮酒状况 饮酒过多 减少或不要饮酒 5-（1）
膳食情况 饮食口味偏咸 限钠盐（&1斤/3人*月） 6-（1）
食入脂肪过多 减少脂肪食品摄入 6-（2）
蛋白质摄入不足 增加鱼、禽、奶制品摄入 6-（3）
水果蔬菜摄入不足 增加新鲜水果蔬菜摄入 6-（4）
碳水化合物摄入过多 减少谷类，面制品摄入 6-（5）
运动情况 基本不运动 开始低强度的运动 7-（1）
运动方法知识缺乏 接受技能指导 7-（2）
运动量不够 逐步增加运动强度或延长运动时间 7-（3）
运动量过大 逐步减少运动强度或缩短运动时间 7-（4）
精神状况 精神紧张 放松心情，调节睡眠，注意休息 8-（1）
随访医生 随访日期 年 月 日
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