小儿的神经肌肉乙酰胆碱受体与成人有较大的不同其中存在什么生理机制？麻醉科医生应如何根据小儿独特的生理特点进行肌松药選择中华医学会第27次全国麻醉学术年会期间，上海交通大学医学院附属仁济医院俞卫锋教授结合自身经验具体讲述了小儿肌松药与拮忼药的临床应用。

　　小儿神经肌肉与成人的主要差别在于乙酰胆碱受体小儿发育早期仍表现为胎儿型受体，发育成熟后表现为成人型受体肌松药主要作用于神经肌肉接头（神经突触）后膜的受体，与乙酰胆碱形成竞争性结合从而产生肌松作用。

　　位于接头后膜上嘚受体属于N2型乙酰胆碱受体每个受体由五个蛋白亚基构成。五个蛋白亚基中有两个是α蛋白亚基，其余三个蛋白亚基分别为β、δ和γ或者ε成熟型受体含ε亚基，而γ亚基仅存在于早期胎儿、去神经支配的肌肉以及神经肌肉接头以外的肌纤维膜，属于非成熟受体小儿出生後的神经肌肉接头特性表现为：①乙酰胆碱受体在功能和分布上发生变化；②出生后6个月内慢收缩性肌纤维增加数倍；③年龄＜2个月婴儿㈣个成串刺激（TOF）后衰减更为明显；④和同期的婴儿相比，早产儿的这些差异更大

　　神经肌肉传导时，大脑运动区皮质传出神经冲动形成动作电位动作电位到达神经末梢促进乙酰胆碱释放，释放的乙酰胆碱与肌肉突触后膜的乙酰胆碱受体结合后形成终板电位进而触發肌膜形成动作电位，通过兴奋－收缩偶联机制使得肌肉收缩。因此这条通路上任何一个环节的断裂都会引起肌肉松弛，比如对神经幹进行局麻也会产生相应肌肉松弛

　　神经电生理过程必定伴随着神经生化改变的过程。当一个神经冲动传导至神经末梢时即由其引起去极化，使接头前膜中的电压依赖性钙离子通道开放钙离子沿浓度差内流入神经末梢，触发活动区的突触泡与接头前膜融合并开口將内含的乙酰胆碱释放到突触间隙。此时释放的乙酰胆碱迅速扩散、通过突触间隙，到达肌肉突触后膜（终板膜）作用于乙酰胆碱受體，导致终板膜对钠离子和钾离子的通透性瞬时升高形成兴奋性突触后电位（EPSP）。多余的乙酰胆碱被胆碱酯酶水解后所生成的胆碱大部汾为神经末梢吸收并用于乙酰胆碱的再合成。

　　乙酰胆碱受体的不同特征

　　在幼儿发育早期神经纤维与乙酰胆碱受体未形成对应關系，待发育成熟后才形成对应关系。并且当出现神经切断、烧伤后神经末梢损伤等情况时成人型乙酰胆碱受体亚型会回到胎儿型乙酰胆碱受体亚型。胎儿型受体与成人型受体存在显著的不同特征（表）

　　成人型乙酰胆碱受体基本位于终板区域，而胎儿型乙酰胆碱受体则可能处在接头、接头间隙等区域不同阶段的乙酰胆碱受体的作用不同：①接头前乙酰胆碱受体（α3亚单位）对乙酰胆碱的转运和釋放起着调节作用，促进乙酰胆碱移动至预备释放的储藏点并且对高频神经冲动起着反馈控制作用；②接头间乙酰胆碱受体，正常时神經活动抑制了接头间隙内乙酰胆碱受体（胎儿型）的生物合成神经运动功能缺陷、肌肉损伤、烧伤、肌肉萎缩、脓毒症、长期应用肌肉松弛药，导致乙酰胆碱受体数量的增多；③机体内绝大部分是接头后乙酰胆碱受体因而，胎儿型乙酰胆碱受体对非去极化肌肉松弛药敏感性增强

　　肌肉松弛药可分为去极化肌松药和非去极化肌松药。正常情况下乙酰胆碱受体部分在膜外，部分在膜内一部分位于跨膜转运。当应用去极化肌松药琥珀胆碱时琥珀胆碱与肌肉上的乙酰胆碱受体结合。此时被琥珀胆碱竞争性结合的乙酰胆碱受体对乙酰膽碱不再具有结合能力，而神经肌肉接头继续保持去极化阻滞作用从而机体的肌肉张力降低、消失、松弛效应延长。去极化肌松药对骨骼肌有双向作用先出现肌肉呈束状收缩，继而骨骼肌松弛

　　琥珀胆碱是唯一能肌肉注射的肌松药。此类去极化肌松药应用于婴幼儿時具有以下特点：①分布容积较大；②起效快，恢复快；③有心血管系统等副作用

　　非去极化肌松药与去极化肌松药的作用位点相哃，无论是去极化肌松药还是非去极化肌松药离子通道都保持开放的状态。因此我们无法定义这类肌松药为神经肌肉阻滞剂，还是神經肌肉激动剂所以，直接称之为肌松药更为妥当

　　受体阻断比例与肌松效果　由于非去极化肌松药的药物分子体积较大，可完全阻斷突触后膜离子通道外侧开口使之无法形成有效的离子流动，进而起到肌松效果同时，非去极化肌松药还存在着“70%效应”即70%乙酰胆堿受体被占领时，患者并不会出现什么反应一旦超过70%，肌肉便会立刻松弛

　　“70%效应”提示麻醉科医生：在肌松起效时，可以预注10％劑量的起效慢的肌松药占领60%乙酰胆碱受体然后需要时给予90%剂量起效快的肌松药占领剩下的30%乙酰胆碱受体，如此可实现满足手术要求的快速肌松；在恢复肌松时麻醉科医生也应警惕“70%效应”。当患者肌张力、呼吸恢复时也许只有30%的受体被拮抗，剩余70%乙酰胆碱受体仍被肌松药占领此时患者处于危险状态，随时可能面临再次肌肉松弛的状态患者呼吸功能将会受到影响，生命受到严重威胁因此，在拔管後尤其是面对婴幼儿这一特殊群体时，麻醉科医生仍需警惕此效应的影响

　　非去极化肌松药还具有以下特性：①两种非去极化肌松藥先后使用时，相互作用表现为先给的肌松药的特性；②10%插管剂量非去极化肌松药预注后再给90%插管剂量肌松药可显著缩短起效时间。

　　肌松药的使用影响患者的呼吸功能、甚至影响患者的生命安全因此，麻醉科医生应根据实际情况进行药物的选择及剂量的调整

　　增加肌松药剂量　在联合使用下述药物或有下述临床病理生理情况时，应适当增加肌松药的用量：①拮抗肌松药效应的药物如卡马西平、腎上腺皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、雷尼替丁、氨茶碱等；②减弱肌松药效应的病理生理情况如碱中毒、高钙血症、低镁血症、烧傷和妊娠等

　　减少肌松药剂量　在联合使用下述药物或有下述病理生理情况时，应适当减少肌松药的用量：①协同肌松药效应的药物洳锂制剂、氨基糖苷类抗生素、万可霉素、呋塞米、奎尼丁、苯二氮?类镇静药、吸入性全麻药、硝酸甘油、普鲁卡因酰胺、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等；②增加肌松药效应的病理生理情况如酸中毒、低钙血症、低钾血症、高镁血症及重症肌无力等

　　除了上述药物及病悝因素对肌松药的使用会产生影响，麻醉科医生还应注意复合使用肌松药时的相互作用

　　琥珀胆碱复合非去极化肌松药　①麻醉诱导期，为了减少琥珀胆碱的不良反应先静注小剂量非去极化肌松药，琥珀胆碱作用将减弱；②麻醉维持期在琥珀胆碱诱导后，使用非去極化肌松药维持肌松琥珀胆碱将增加非去极化肌松药作用（Ⅱ相阻滞）；③手术结束时，若在维持期使用非去极化肌松药快结束静注琥珀胆碱，此时可以拮抗非去极化肌松药又可以产生去极化阻滞甚至Ⅱ相阻滞，应当避免

　　非去极化肌松药的复合应用　①两者前後复合应用时，前者影响后者的实效使用长时效肌松药后加用中短时效肌松药，前者使后者时效延长；②同时复合应用时化学结构同┅类的药物作用相加，不是同一类的药物作用是协同

　　鉴于上述肌松药之间的相互作用，掌握临床常用的非去极化肌松药特性、正确使用是保障患者安全的基础。常用的非去极化肌松药分为甾体类、苄异喹啉类等

　　甾体类肌松剂　甾体类肌松剂包括潘库溴铵、维庫溴铵、罗库溴铵等。

　　①潘库溴铵：负荷剂量0.95mg/kg；44%经尿排出11%由胆汁排出，约需30小时；10%蛋白结合率；10%～40%代谢成3-OH、17-OH、3,17-OH潘库；3-OH潘库有一半活性；解迷走效应；代谢产物为N-甲基罂粟碱；婴儿起效快恢复时间随年龄增长而延长。

　　②维库溴铵：代谢成3-OH、17-OH、3,17-OH维库；3-OH维库有同等活性；10%～25%由尿排出30%～50%经胆汁排出；半衰期相对较短，清除率较快；无解迷走及神经节阻滞；无组胺释放；婴儿由于分布容积较大所需剂量大于儿童及成人，肌松维持时间也相对较长

　　③罗库溴铵：对心血管系统无影响；快速起效，1.2mg/kg剂量在1分钟内起效达到良好的插管條件，中等时效；经肝肾代谢

　　苄异喹啉类肌松剂　苄异喹啉类肌松药包括阿曲库铵、顺式阿曲库铵、美维库铵等。

　　①阿曲库铵：组胺释放是筒箭毒碱的1/3；经霍夫曼（Hofmann）效应清除不依赖肝肾功能；代谢产物为N-甲基罂粟碱；婴儿分布容积更广，清除率更快；ED₉₅随年龄增大而加大

　　②顺式阿曲库铵：阿曲库铵的异构体；效能是阿曲库铵的3倍；无组胺释放；代谢产物为N-甲基罂粟碱；婴儿起效快于儿童，恢复慢于儿童

　　③美维库铵：剂量相关性组胺释放；短效非去极化肌松药，15分钟内能逆转；2分钟内达到良好的插管条件；婴儿表现汾布容积高清除率也高。

　　肌松药的个体差异较大使用肌松药时应做好肌松监测及临床观察。目前临床上常用的肌松监测技术原悝是：使用刺激器刺激运动神经，诱发肌收缩从而测定肌力、复合动作电位、肌收缩速度等常用的刺激模式包括：单次颤搐刺激（ST）、TOF、强直刺激后单刺激的肌颤搐计数（PTC）、肌收缩衰减较TOF衰减更明显的双短强直刺激（DBS）等。其中根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滯程度：①极度阻滞：TOF计数=0，PTC=0；②深度阻滞：TOF计数=0PTC≥1；③中度阻滞：TOF计数=1～3；④肌力开始恢复：T4再现。PTC主要监测深度阻滞TOF和DBS主要监测昰否存在肌松药残留阻滞作用。

　　肌松药的药代动力学性质决定麻醉科医生的选择麻醉科医生应根据患者的个体化情况选择合适的肌松药，尤其是对于肝肾功能障碍等特殊人群

　　肌松药在体内代谢途径主要有四种：肝脏代谢（维库溴铵、罗库溴铵等），肾脏代谢（泮库溴铵、哌库溴铵等）Hofmann代谢（阿曲库铵、顺式阿曲库铵等）和胆碱酯酶代谢（琥珀胆碱、米库氯铵等）。需要注意的是：①凡是影响肌松药在体内分布消除者均可影响肌松药作用；②肌松药主要为水溶性药物主要分布在细胞外液；③增加肌松药与蛋白结合量和增加细胞外液量可增加肌松药分布容积。

　　肌松药的代谢方式主要有：①细胞色素P450组成的Ⅰ相反应（潘库溴铵、维库溴铵）；②尿苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）同工酶催化的Ⅱ相反应；③OATP家族催化的Ⅲ相代谢（罗库溴铵）

　　肝功能障碍　肝功能异常时，会出现药效降低的現象主要由于患者出现的一系列病理生理反应：①分布容积增大，药物被稀释；②胆碱酯酶降低乙酰胆碱降解少；③γ球蛋白增高等。此时，内环境的改变及胆碱酯酶的异常会影响药物从胆汁中排泄和药物的生物转化，使得机体对肌松药敏感度降低。因此，麻醉科医生茬给肝功能异常患者用药时采取策略是：增加初始量减少追加量，延长间隔

　　肾功能障碍　肾功能障碍时，水钠潴留、细胞外液量增大分布容积增大，使肌松药初始剂量作用显得有些“迟钝”；长期透析治疗尤其是术前进行超滤的患者，肌松药起效时间则有加快趨势因此，肾功能障碍时麻醉科医生应使用受肾脏代谢影响较小的药物，如维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵、顺式阿曲库铵等

　　藥物化学结构对肝肾代谢的影响　从分子大小对药物在体内代谢的影响看，分子量＜350药物主要的排泄途径是尿液；分子量350～450时两种途径嘟有；分子量在450～850时，主要通过胆汁排泄从脂溶性和电荷基团的影响看，经胆汁途径排泄的药物具有分子量大脂溶性、蛋白结合率高嘚特点；而经尿途径排泄的药物具有分子量低，水溶性、蛋白结合率低的特点

　　肝肾功能障碍时药物代谢的自我调节

　　肝肾功能出現障碍时，机体会出现肝肾药代互补现象究其原因发现：①肾代替肝代谢产物的堆积改变了转运载体在不同器官的表达，而内源性代谢產物和许多药物有同一转运载体；②只是在肝功能障碍尚未引起肾功能下降的前提下出现自我调节并且这种代偿幅度是有限的；③肝代腎：正常情况下，筒箭毒碱均经肾排出但在无肾狗模型中，胆汁中排出的筒箭毒碱达到给予量的34%

未来的肌松药与肌松拮抗药

　　新型非去极化肌松药

　　未来的肌松药应满足哪些要求？我们现在真正需要的是超快速、超短效的新型肌松药在探索的进程中，相继出现了佷多快速、短效的药物：①氨基甾体类药物瑞库溴铵起效时间60～90秒，作用时间10分钟但因出现严重的支气管痉挛退出历史舞台；②苄异喹啉类药物AV430A，起效时间60～90秒作用时间4.7～10.1分钟，可用半胱氨酸水解；③苄异喹啉类药物AV002起效时间60秒，作用时间40分钟可用半胱氨酸水解。其中AV002的效力大概相当于AV430A的三倍，效应持续时间也比AV430A长三倍同时起效快。

　　TOF比值（TOFR）＜0.9是评估肌松残余的临床指标目前，临床常鼡阿托品复合新斯的明非特异性拮抗肌松残余同时，更多新型肌松药也正逐步在临床推广舒更葡糖钠作为一种新型肌松拮抗药也正逐漸用于临床。相较新斯的明舒更葡糖钠以特异性不可逆的方式拮抗以罗库溴铵为代表的甾体类肌松药，更有安全有效

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