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十年磨一肩
怎么进行肩关节镜下胸大肌上方肱二头肌长头腱固定术？
大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是日周三。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。&&&&&好！那么，今天我们一起来学习一下美国西北大学骨科著名肩关节专家Cynthia&A.&Kahlenberg医生2015年发表在Arthroscopy&Techniques（手术技术）杂志上的一篇文章All-Arthroscopic&Suprapectoral&Biceps&Tenodesis（肩下胸大肌上方肱二头肌长头腱固定术）。第一，肩下胸大肌上方肱二头肌长头腱固定术和既往腱固定手术相比的优点是什么？1、避免了肌腱固定在结节间沟可能残留的疼痛。2、避免了切开手术带来的出血增加、刀口、神经损伤、外观不美等问题。第二，手术适应症是什么？&1、肱二头肌长头腱部分撕裂达25%以上并有症状。&2、肱二头肌长头腱向内侧脱位。&3、肱二头肌长头腱半脱位合并肩胛下肌肌腱撕裂。&4、IV型SLAP损伤或有症状的II型SLAP损伤。&5、SLAP修复失败的病例。&6、肱二头肌长头腱慢性疼痛。&7、有症状的肱二头肌长头腱并下探查确认存在肱二头肌长头腱发炎。&第三、主要手术步骤和要点分别是什么？&1、下肱二头肌长头腱切断术。要点：首先看清楚肱二头肌长头腱，然后用探钩评估肱二头肌长头腱撕裂、发炎、及其他病理状态，确认需要进行肱二头肌长头腱固定手术。&2、建立肱二头肌长头腱入路。要点：要用穿刺针辅助确定位置。在腋窝褶皱最高点水平，在肩胛下肌肌腱和胸大肌肌腱之间位置的前侧做入路。&3、准备肌腱固定的位置。要点：切开肱骨横韧带，拉开肱二头肌长头腱，清理肩胛下肌和胸大肌之间覆盖的软组织。&4、将肱二头肌长头腱固定到腱固定的位置。要点：在肱骨前侧皮质钻孔，用肌腱叉夹持肱二头肌长头腱置入腱固定处，用界面螺钉牢固固定。第四，这种方法固定的牢靠吗？临床疗效满意。生物力学实验研究表明下胸大肌上方肌腱固定技术和小切口胸大肌下方腱固定技术相比在最大失败载荷、最大载荷移位距离、循环测试移位程度等方面无明显差别。2017年，让我们积极加深对肩关节的理解，不断提高临床技能，关爱肩关节患者，更好地为广大肩关节疼痛、活动受限的患者提供一流品质的技术服务和人文关怀。
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膝肩髋关节损伤与疾病, 关节镜微创手术, 人工关节置换与翻修术。（膝关节半月板损伤、韧带损伤、骨性关节炎、类风湿性关节炎；髋关节股骨头坏死、髋关节发育不良、臀肌挛缩症；肩关节肩袖损伤、肩关节不稳脱位、肩关节粘连；各种骨关节骨折等等）。【术业有专攻。因人的时间、精力有限，为了专心做好一名骨科膝肩髋关节伤病手艺人，本人现已放弃了对脊柱手术的钻研。请需要进行脊柱手术的患者找专业的脊柱外科医生进行手术。】
高绪仁主治疾病知识介绍
骨科好评科室
骨科分类问答肩袖损伤是导致肩关节功能障碍最常见的疾病。 目前肩关节镜下肩袖修补术是微创且有效的治疗方法。对于肩关节疼痛及活动受限，经临床体检及影像学证实，保守治疗无效的患者，肩关节镜治疗无疑是最好的选择。本例中，在完成镜下检查明确肩胛下肌腱和冈上肌腱破裂后，采用镜下金属及PEEK铆钉单排缝合固定。针对患者外旋等活动受限，给予肩袖间隙及盂肱关节镜下松解。 患者老年女性，上盂唇损伤伴肱二头肌长头腱炎症，故予以镜下肱二头肌长头腱松解，并于结节间沟下部行长头腱固定术。针对III型肩峰，行镜下肩峰成形术。同时通过肩袖止点周围多点钻孔骨髓刺激，以促进肩袖止点腱骨愈合。
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镜下肱二头肌长头腱切断加强修补后上方巨大肩袖损伤
&&&&&&&&&　　 目的：探讨肩关节镜下利用肱二头肌长头腱切断后，加强修补后上方巨大肩袖损伤的方法与结果。 　　 方法：我科于2013年12月至2014年12月采用肩关节镜下肱二头肌长头腱切断、长头腱近端加强修补治疗5例后上方肩袖组织缺损的巨大肩袖损伤患者。5例患者中男性2例,女性3例；年龄54～67岁,平均62.3岁。术中采用侧卧位，经常规入路行肩关节镜探查，术中常规松解严重回缩的肩袖组织，后上方均存在肩袖
　　 目的：探讨肩下利用切断后，加强修补后上方巨大的方法与结果。
　　 方法：我科于2013年12月至2014年12月采用肩关节镜下肱二头肌长头腱切断、长头腱近端加强修补治疗5例后上方肩袖组织缺损的巨大肩袖损伤患者。5例患者中男性2例,女性3例；年龄54～67岁,平均62.3岁。术中采用侧卧位，经常规入路行肩关节镜探查，术中常规松解严重回缩的肩袖组织，后上方均存在肩袖组织缺损或张力过大情况，在肱二头肌长头腱肩胛盂止点处将其切断，在肌间沟处利用锚钉将长头腱固定于肱骨近端，再将长头腱近端游离部分与后上肩袖残端结合边缘汇聚技术加强缝合。最后用缝线桥技术将肩袖和二头肌长头腱近端一起固定于大结节骨床。术后采用Constant肩关节功能评分、视觉模拟(visual analogue score,VAS)评分对手术疗效进行评估。
　　 结果：5例患者手术时间为86-143分钟，术后均获得随访,随访时间为3～14个月,平均10.4个月. 术前及末次随访时的平均ASES评分分别为33.7&6.8和84.7&7.6；UCLA评分分别为12.1&3.7和29.7&6.3，差异均存在统计学意义（P=0.005）。术后MRI提示5例患者4例肩袖完全愈合，1例部分愈合。
　　 结论：对于后上方缺损的巨大肩袖损伤患者，利用肱二头肌长头腱切断后加强修补能够提高修补的质量，有利于患者术后功能恢复。
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邮&&&&箱：肩关节镜处理肱骨近端锁定板并发症
作者：小小老虎-虎群盛
随着人口老龄化的发展肱骨近端骨折的发生率持续上升，锁定钢板是目前治疗肱骨近端骨折的最主要方法，但是由于并发症而导致的返修手术却可以占到所有钢板内固定的25%，部分去除或完全去除钢板内固定是返修手术的常见方式。对于伴有肩关节旋转受限的患者，由于无法解决关节囊下方的挛缩，常规的开放性手术去除内固定的临床效果并不理想。目前已有学者开展研究在关节镜下进行钢板的去除手术同时进行肩关节的松解，取得了一定疗效。德国的学者Jan Christoph Katthagen研究发现对于锁定钢板内固定治疗后疗效不良的患者进行关节镜手术非常有价值，通过关节镜手术可以解决螺钉穿出、肩部僵硬等问题。其研究结果发表在2014年第九期的Arthroscopy杂志上。作者回顾性研究2009年10月至2011年3月之间因为肱骨近端骨折锁定钢板固定术后疗效不佳而行关节镜手术治疗的患者。根据关节镜手术的指征将患者分为三组：肱骨头螺钉穿出组（19例）、肩峰下钢板撞击组（12例）和创伤后或手术后肩关节僵硬组（15例）。其中前两组患者在骨折愈合后行关节镜手术治疗，肩关节僵硬组则是在接受3个月密集物理治疗后肩关节外旋＜90°和/或旋转＜60°时进行关节镜治疗。按照之前文献报道的方法进行内固定去除手术，在后方、前下方、前外侧的标准关节镜手术入路之外，在肱骨近端外侧钢板皮肤表面做2个额外的小切口。在去除钢板之前，使用标准关节镜技术诊断并处理盂肱关节软骨、肱二头肌长头腱、肩袖、移位的大小结节等病变。根据肩关节被动活动受限的程度进行部分的或完全的关节囊松解。在肩峰下插入关节镜并进行肩峰下滑囊清除术以显露钢板近端边缘，并完全游离钢板及其螺钉孔上的软组织。通过额外的前外侧皮肤切口去除螺钉及钢板。术后给予肩关节被动运动及主动练习等物理治疗。在术后3个月、12个月、24个月时复查随访患者肩关节的运动情况、Constant-Murley评分以及简明肩关节评分等情况。同时进行X线或CT的检查以了解是否出现肱骨头缺血性坏死。共有45例患者（46处肱骨近端骨折锁定钢板内固定术）被纳入研究，其中女性28例，进行关节镜手术时的平均年龄为58.5岁，从接受锁定钢板内固定到进行关节镜手术治疗的时间间隔平均为9.4±8.3个月。关节镜手术中发现34例患者（75%）存在关节软骨、肱二头肌长头腱、大小结节、肩袖的病变。三分之二的患者（31例）需要进行部分或完全的关节囊松解。术后3个月、12个月、24个月时的患者随访率分别为84%（38例）、84%（38例）和82%（37例）。和术前相比，患者关节镜手术后24个月时的肩部外展、屈曲、内旋活动角度明显改善。肱骨头螺钉穿出组和创伤后或手术后肩关节僵硬组患者的校正肩关节Constant-Murley评分明显低于肩峰下钢板撞击组，分别为73.3% ±8.4%、64.2±7.9%和93.4±4.3%。12例患者出现肱骨头缺血性坏死，女性9例。有3例患者（7%）进行了肩关节置换手术，其中2例是由于肱骨头缺血性坏死，1例是因为IV度盂肱关节软骨破坏。 图1 62岁女性右侧肩关节关节镜后侧入路镜下所见。由于2枚螺钉（箭头处）穿出导致肱二头肌长头腱（LHB）部分断裂 图2 62岁女性，肱骨近端4部分骨折锁定钢板内固定术后由于内侧皮质塌陷继发肱骨头内翻畸形，2枚螺钉进入关节内。A 关节镜手术前的前后位X线 B 关节镜手术前的轴位X线 C 关节镜手术后的前后位X线，内固定完全取出 D 关节镜下进行关节囊270°松解、肱二头肌长头腱切断、内固定取出手术后24个月时的患者外展、前屈、外旋、内旋功能照片 图3 65岁男性左侧肱骨近端3部分骨折，锁定钢板内固定术后出血肩峰下钢板撞击。A关节镜手术前的前后位X线片，显示肩关节外展60°时出现肩峰下钢板撞击（箭头处）B 关节镜下进行肱二头肌长头腱切断、内固定取出手术后24个月时的患者外展、前屈、外旋、内旋功能照片
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关于丁香园肩关节镜下肱二头肌腱的处理探讨--《浙江省医学会骨科学分会30年庆典暨2011年浙江省骨科学学术年会论文汇编》2011年
肩关节镜下肱二头肌腱的处理探讨
【摘要】：目的引起肩关节疼痛的原因很多,常见的有肩袖损伤、肱二头肌腱长头腱炎,肩峰撞击征等。肩关节镜检查时往往发现患者既有肩袖损伤、又合并有长头腱的退变和炎症,如何处理肱二头肌腱长头腱将直接关系到手术疗效和术后康复。方法分析我院自2008-1---2010-1肩关节疼痛入院行关节镜治疗的65例非运动员患者,排除肩关节不稳病例,年龄33岁—72岁,术前均有不同程度的肩关节疼痛,其中54例合并有夜间痛醒史,均行侧卧位肩关节镜检查,处理镜下常规病损(肩袖修补术、肩峰成形术),对52例肱二头肌腱长头腱有退变或滑膜增生的患者,30例予以止点处切断,不予固定;5例予以切断后固定于关节囊处,17例仅给予清理,未予切断和固定。结果所有病例均随访6月以上,给予VAPS视觉类比疼痛评分法测定,35例肱二头肌腱切断患者的其中32例术后第二天疼痛明显缓解,夜间痛消失,术后1月疼痛评分由术前平均8.6分下降至平均3.2分;17例未予切断患者术后1月疼痛评分由术前7.5分下降至平均5.7分(p0.001),所有52例患者术后3月疼痛评分均降至4分以下,(P0.05)。结论对于退变性的肩关节疼痛患者,往往既有肩袖损伤,又有肱二头肌腱长头腱的退变和炎症,肱二头肌腱如何处理,是切断还是保留?切断以后是否需要固定?切断以后会否影响肩关节功能?一直存在争论。我们认为:对于45岁以上,且对肩关节功能要求不复杂的非运动员患者,经术前充分告知后,若术中发现肱二头肌腱存在退变性病变,直接切断不予固定是缓解疼痛,提高疗效的有效方法,且不存在明显并发症;45岁以下,或对肩关节外形和功能要求较高患者,切断后给予固定也能收到很好效果。
【作者单位】：
【分类号】：R687.4【正文快照】：
肩关节镜下肱二头肌腱的处理探讨@梁军波$浙江省台州医院骨科!317000
@陈忠义$浙江省台州医院骨科!317000
@周晓波$浙江省台州医院骨科!317000
@陈海啸$浙江省台州医院骨科!317000目的引起肩关节疼痛的原因很多,常见的有肩袖损伤、肱二头肌腱长头腱炎,肩峰撞击征等。肩
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