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Apache/2.4.9 (Win64) Server at www.jssjys.com Port 802017年中医内科主治医师资格考试辅导课件《专业知识/专业实践能力》第一单元肺系病证-资格考试网
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第一单元　肺系病证　　　　　　感冒　　感冒的概念 　　感冒的病因病机　　感冒的诊断和类证鉴别　　感冒的辨证论治　　感冒的转归预后 　　感冒的预防调护　　　　一、概述 　　感冒病名出自北宋《仁斋直指方·诸风》篇。感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。　　　　二、病因病机　　病因：外感六淫、时行疫毒。　　病机：卫表不和，肺失宣肃。 　　病位在肺卫，主要在卫表。　　外邪侵犯肺卫的途径有二，或从口鼻而入，或从皮毛内侵。 　　治疗原则：解表达邪　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）感冒的诊断要点　　1.临证以卫表及鼻咽症状为主，可见鼻塞、流涕、多嚏、咽痒、咽痛、周身酸楚不适、恶风或恶寒，或有发热等。若风邪夹暑、夹湿、夹燥，还可见相关症状。（临床表现） 　　2.时行感冒多呈流行性，在同一时期发病人数剧增，且病证相似，多突然起病，恶寒、发热（多为高热）、周身酸痛、疲乏无力，病情一般较普通感冒为重。（临床表现） 　　3.病程一般3～7日，普通感冒多不传变，时行感冒少数可传变入里，变生它病。（发病特点——病程）　　4.四季皆可发病，而以冬、春两季为多。（发病特点——多发季节） 　　（二）类证鉴别（重点）　　1.感冒与风温鉴别 　　2.普通感冒与时行感冒 　　普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。若感冒1周以上不愈，发热不退或反见加重，应考虑感冒继发它病，传变入里。时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。　　　　四、辨证论治 　　治疗原则　　感冒采用解表达邪的治疗原则。　　　　　　常人感冒　　1.风寒束表证 　　证候主症：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢节酸疼，鼻塞声重，或鼻痒喷嚏，时流清涕，咽痒，咳嗽，咳痰稀薄色白，口不渴或渴喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。　　治法：辛温解表。　　代表方：荆防达表汤或荆防败毒散加减。　　2.风热犯表证　　证候主症：身热较著，微恶风，汗泄不畅，头胀痛，面赤，咳嗽，痰黏或黄，咽燥，或咽喉乳蛾红肿疼痛，鼻塞，流黄浊涕，口干欲饮，舌苔薄白微黄，舌边尖红，脉浮数。　　治法：辛凉解表。　　代表方：银翘散加减。　　3.暑湿伤表证　　证候主症：身热，微恶风，汗少，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，咳嗽痰黏，鼻流浊涕，心烦口渴，或口中黏腻，渴不多饮，胸闷脘痞，泛恶，腹胀，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻，脉濡数。　　治法：清暑祛湿解表。　　代表方：新加香薷饮加减。　　虚体感冒　　4.气虚感冒　　证候主症：恶寒较甚，发热，无汗，头痛身楚，咳嗽，痰白，咳痰无力，平素神疲体弱，气短懒言，反复易感，舌淡苔白，脉浮而无力。　　治法：益气解表。　　代表方：参苏饮加减。　　5.阴虚感冒　　证候主症：身热，微恶风寒，少汗，头昏，心烦，口干咽燥，干咳少痰，舌红少苔，脉细数。　　治法：滋阴解表。　　代表方：加减葳蕤汤化裁。　　　　五、预防调护（了解）　　1.生活调理 应慎起居，适寒温，在冬春之际尤当注意防寒保暖，盛夏亦不可贪凉露宿。 　　2.注意锻炼，增强体质，以御外邪。　　3.感冒治疗期间护理 发热者须适当休息。饮食宜清淡。对时行感冒重症及老年、婴幼儿、体虚者，须加强观察，预测并及时发现病情变化。 　　咳嗽　　咳嗽的概念 　　咳嗽的病因病机　　咳嗽的诊断和类证鉴别　　咳嗽的辨证论治　　咳嗽的预防调护　　　　一、概述 　　咳嗽病名最早见于《内经》。 　　咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，或伴咯吐痰液而言。 　　有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 　　“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”　　　　二、病因病机　　病因：外感六淫，内邪干肺。　　咳嗽的基本病机为邪犯于肺，肺气上逆。 　　咳嗽的病位在肺，与肝、脾有关，久则及肾。 　　内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”。 　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）诊断依据　　临床以咳嗽、咳痰为主要表现。 　　应详细询问病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外感和内伤。 　　外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其他兼证。　　（二）类证鉴别（了解） 　　1.咳嗽特点的鉴别； 　　2.咳痰特点的鉴别。 　　　　四、西医相关疾病的诊断与鉴别　　（一）诊断　　1.急性支气管炎　　（1）症状：先有上呼吸道感染症状，继之咳嗽，随着咳嗽症状加剧，痰量逐渐增多，有时痰中带血，咳嗽和咳痰可延续2～3周才消失。如伴有支气管痉挛可出现程度不等的胸闷、气急等，全身症状不严重，发热常为低至中等度，多在3～5天后降至正常。　　　　（2）体征：可无明显体征或两肺呼吸音粗糙，并可闻及散在的干、湿性啰音，部位不固定，咳嗽后减少或消失。　　（3）实验室及其他检查：血象白细胞计数和分类多无明显改变，少数细菌感染严重者白细胞总数和中性粒细胞增多；痰液检查涂片和培养可发现致病菌；胸部X线多数表现为肺纹理增粗，少数无异常发现。 　　2.慢性支气管炎　　慢性支气管炎分为单纯型和喘息型。单纯型主要表现为咳嗽、咳痰，不伴有喘息；喘息型除有咳嗽、咳痰外，尚伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。 　　（二）鉴别诊断　　1.急性支气管炎与流行性感冒　　流行性感冒呼吸道症状较轻，全身中毒症状较重，如高热、全身肌肉酸痛、头痛、乏力等，常有流行病史，须根据病毒分离和血清学检查结果确诊。 　　2.慢性支气管炎与肺结核　　活动性肺结核患者常有结核中毒症状或局部症状如低热、乏力、盗汗、咯血等，胸部X线、CT检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性。老年肺结核的中毒症状不明显，常被慢性支气管炎的症状所掩盖，应特别注意鉴别。 　　3.喘息型慢性支气管炎与支气管哮喘　　支气管哮喘起病年龄较轻，常有个人或家族过敏史，发病的季节性强，一般无慢性咳嗽、咳痰史，临床上以发作性喘息为特征，两肺满布哮鸣音；病情缓解后多没有任何症状和哮鸣音。而喘息型慢支多见于中、老年人，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要表现，喘息在感染控制后多可缓解，但肺部哮鸣音可持续存在。 　　4.慢性支气管炎与支气管扩张　　支气管扩张多继发于儿童或青年期麻疹、肺炎或百日咳后，有反复咳嗽、大量脓痰和咯血症状。肺下部一侧可听到部位固定的湿啰音，并可见杵状指（趾）胸部X线检查常见肺纹理粗乱，病变严重者可见卷发状阴影。胸部CT或支气管造影示支气管呈柱状或囊状扩张。 　　5.慢性支气管炎与肺癌　　肺癌多见于40岁以上长期吸烟者，咳嗽性质发生改变，出现刺激性干咳，持续性痰中带血，胸部X线检查肺部有块影或阻塞性肺炎，经正规抗菌治疗未能完全消散，应考虑肺癌的可能。血清肺癌标志物（CEA、NSE、Cyfua211等）。痰脱落细胞、胸部CT、纤维支气管镜、肺穿刺等检查一般可以明确诊断。 　　　　五、辨证论治　　（一）咳嗽的辨证要点　　咳嗽首先应辨外感、内伤； 　　其次要辨证候虚实。 　　（二）咳嗽的治疗原则　　咳嗽的治疗应分清邪正虚实。外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。内伤咳嗽，多属邪实正虚，标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。 　　外感咳嗽忌用敛肺、收涩的镇咳药，误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气、疏散外邪治法，因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。 　　（三）咳嗽的分证论治 　　　　外感咳嗽　　1.风寒袭肺证　　证候主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒、发热、无汗等风寒表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。　　代表方：三拗汤合止嗽散加减。　　2.风热犯肺证　　证候主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咳痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风、身热等风热表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。　　治法：疏风清热，宣肺止咳。　　代表方：桑菊饮加减。　　3.风燥伤肺证　　证候主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。　　治法：疏风清肺，润燥止咳。　　代表方：桑杏汤加减。　　内伤咳嗽　　4.痰湿蕴肺证　　证候主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。　　治法：燥湿化痰，理气止咳。　　代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。　　5.痰热郁肺证　　证候主症：咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。　　治法：清热肃肺，豁痰止咳。　　代表方：清金化痰汤加减。　　6.肝火犯肺证　　证候主症：咳嗽呈阵发性，表现为上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。　　治法：清肺泻肝，顺气降火。　　代表方：黛蛤散合泻白散加减。　　7.肺阴亏耗证　　证候主症：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。　　治法：滋阴润肺，化痰止咳。　　代表方：沙参麦冬汤加减。　　　　六、西医相关疾病的西医治疗　　（一）急性支气管炎 　　1.对症治疗　　（1）镇咳：可待因、右美沙芬； 　　（2）祛痰：复方氯化铵、溴己新、乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索； 　　（3）解痉：氨茶碱、沙丁胺醇和马来酸氯苯那敏。 　　2.抗菌药物治疗 　　（二）慢性支气管炎 　　1.急性发作期及慢性迁延期的治疗　　（1）抗感染；　　（2）祛痰、镇咳；　　（3）解痉、平喘；　　（4）雾化疗法。　　2.缓解期的治疗　　　　七、预防调护 　　1.首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。 　　2.适当参加体育锻炼，以增强体质。　　3.应适当休息。　　4.内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，可据病情适当选食梨、莱菔、山药、百合、荸荠、枇杷等。 　　哮病　　哮病的概念　　哮病的病因病机　　哮病的诊断和类证鉴别　　哮病的辨证论治　　哮病的预防调护　　　　一、概述 　　哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患。 　　发时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧。 　　　　二、病因病机　　病因：外邪侵袭，饮食不当，体虚病后。　　病位主要在肺，与脾、肾关系密切。　　病理因素以痰为主。 　　　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）哮病的诊断要点 　　1.呈反复发作性。常为突然发作，可见鼻痒、喷嚏、咳嗽、胸闷等先兆。喉中有明显哮鸣声，呼吸困难，不能平卧，甚至面色苍白，唇甲青紫，可于数分钟或数小时后缓解。 　　2.平时可一如常人，或稍感疲劳、纳差。但病程日久，反复发作，导致正气亏虚，可常有轻度哮鸣，甚至在大发作时持续难平，出现喘脱。　　3.多与先天禀赋有关，家族中可有哮病史或过敏史。常因气候突变、环境因素、饮食不当、情志失调、劳累等诱发。　　（二）类证鉴别　　1.哮病与喘证 　　哮病和喘证都有呼吸急促、困难的表现。 　　哮必兼喘，但喘未必兼哮。 　　哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病。 　　喘指气息言，为呼吸气促困难，是多种肺系急慢性疾病的一个症状。 　　2.哮病与支饮　　　　四、西医相关疾病的诊断与鉴别 　　　　（二）鉴别诊断 　　1.支气管哮喘与心源性哮喘　　心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘，临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病、风心病等病史和体征，常咳出粉红色泡沫样痰，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。　　X线检查表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉滴注氨茶碱，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。 　　2.支气管哮喘与慢性喘息型支气管炎　　慢性喘息型支气管炎多见于老年人，喘息常年存在，并伴有慢性咳嗽、咳痰，有加重期，有肺气肿体征，两肺常可闻及水泡音和哮鸣音。部分慢性喘息型支气管炎和支气管哮喘无法鉴别，有人称之为“哮喘型慢性支气管炎”。 　　3.支气管哮喘与支气管肺癌　　中央型支气管肺癌肿瘤压迫支气管，引起支气管狭窄或伴有感染时，亦可出现喘鸣音或哮喘样呼吸困难，但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状呈进行性加重，常无明显诱因，咳嗽咳痰，痰中带血。痰找癌细胞、胸部X线摄片、CT、MRI或纤维支气管镜检查可鉴别诊断。 　　4.支气管哮喘与嗜酸性粒细胞肺浸润症　　嗜酸性粒细胞肺浸润症包括热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、外源性变态反应性肺泡炎和变态反应性支气管肺曲霉菌病等。患者临床症状较轻，哮喘伴有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润影，临床表现可自行消失或再发，寄生虫、原虫、花粉、真菌、化学药品、职业粉尘等为常见的致病原，大多有接触史，肺组织活检有助于鉴别诊断。 　　　　五、辨证论治　　（一）哮病的辨证要点　　哮病总属邪实正虚之证。发时以邪实为主，当分寒、热、寒包热、风痰、虚哮五类，注意是否兼有表证。而未发时以正虚为主，应辨阴阳之偏虚，肺、脾、肾三脏之所属。若久发正虚，虚实错杂者，当按病程新久及全身症状辨别其主次。　　（二）哮病的治疗原则　　基本原则：“发时治标，平时治本”。　　发作时：攻邪治标，祛痰利气。 　　平时：扶正治本。 　　若发生喘脱危候：当急予扶正救脱。　　（三）哮病的分证论治 　　发作期　　1.冷哮证 　　喉中哮鸣如水鸡声，呼吸急促，喘憋气逆，胸膈满闷如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜热饮，形寒怕冷，天冷或受寒易发，面色青晦，舌苔白滑，脉弦紧或浮紧。 　　治法：宣肺散寒，化痰平喘。　　代表方：射干麻黄汤或小青龙汤加减。 　　2.热哮证　　喉中痰鸣如吼，喘而气粗息涌，胸高胁胀，咳呛阵作，咳痰色黄或白，黏浊稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜饮，汗出，面赤，或有身热，甚至有好发于夏季者，舌苔黄腻，质红，脉滑数或弦滑。　　治法：清热宣肺，化痰定喘。　　代表方：定喘汤或越婢加半夏汤加减。 　　3.寒包热哮证 　　喉中哮鸣有声，胸膈烦闷，呼吸急促，喘咳气逆，咳痰不爽，痰黏色黄，或黄白相兼，烦躁，发热，恶寒，无汗，身痛，口干欲饮，大便偏干，舌苔白腻罩黄，舌尖边红，脉弦紧。　　治法：解表散寒，清化痰热。　　代表方：小青龙加石膏汤或厚朴麻黄汤加减。　　4.风痰哮证 　　喉中痰涎壅盛，声如拽锯，或鸣声如吹哨笛，喘急胸满，但坐不得卧，咳痰黏腻难出，或为白色泡沫痰液，无明显寒热倾向，面色青黯，起病多急，常倏忽来去，发前自觉鼻、咽、眼、耳发痒，喷嚏，鼻塞，流涕，胸部憋塞，随之迅即发作，舌苔厚浊，脉滑实。　　治法：祛风涤痰，降气平喘。　　代表方：三子养亲汤加味。 　　5.虚哮证　　喉中哮鸣如鼾，声低，气短息促，动则喘甚，发作频繁，甚则持续喘哮，口唇、爪甲青紫，咳痰无力，痰涎清稀或质黏起沫，面色苍白或颧红唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或烦热，舌质淡或偏红，或紫黯，脉沉细或细数。　　治法：补肺纳肾，降气化痰。　　代表方：平喘固本汤加减。 　　6.喘脱危证　　哮病反复久发，喘息鼻扇，张口抬肩，气短息促，烦躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油，脉细数不清，或浮大无根，舌质青黯，苔腻或滑。　　代表方：回阳急救汤合生脉饮加减。 　　缓解期　　7.肺脾气虚证 　　气短声低，喉中时有轻度哮鸣，痰多质稀，色白，自汗，怕风，常易感冒，倦怠无力，食少便溏，舌质淡，苔白，脉细弱。　　治法：健脾益气，补土生金。　　代表方：六君子汤加减。　　8.肺肾两虚证 　　短气息促，动则为甚，吸气不利，咳痰质黏起沫，脑转耳鸣，腰酸腿软，心慌，不耐劳累。或五心烦热，颧红，口干，舌质红少苔，脉细数；或畏寒肢冷，面色苍白，舌苔淡白，质胖，脉沉细。　　治法：补肺益肾。　　代表方：生脉地黄汤合金水六君煎加减。　　　　六、西医相关疾病的西医治疗　　支气管哮喘　　1.消除病因　　应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激，去除各种诱发因素。　　2.控制急性发作　　哮喘发作时应兼顾解痉、抗炎，去除气道黏液栓，保持呼吸道通畅，合并细菌感染者酌情给予抗生素。 　　喘证　　喘证的概念　　喘证的病因病机　　喘证的诊断和类证鉴别　　喘证的辨证论治　　喘证的预防调护　　　　一、概述　　喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧为临床特征的病证。 　　喘证的名称、症状表现和病因病机最早见于《黄帝内经》。 　　　　二、病因病机　　　　　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）喘证的诊断要点　　1.以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼扇动，不能平卧，口唇发绀为特征。 　　2.可有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。 　　（二）类证鉴别　　1.喘证与气短 　　2.喘证与哮病：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。 　　喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状。 　　哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。 　　喘未必兼哮，而哮必兼喘。　　　　四、西医相关疾病的诊断 　　慢性阻塞性肺病　　1.症状 原有咳嗽、咳痰症状基础上，出现逐渐加重的喘息、呼吸困难。初起仅在劳动、上楼或登山爬坡时有气促，随着病情的发展，在平地活动时，甚至在静息时也感气促。慢性阻塞性肺病急性感染时，气道阻塞加重，胸闷、气促加重，并可发生低氧血症和（或）高碳酸血症，重者出现头痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭的症状。 　　2.体征 胸部过度膨隆，呈桶状胸，膈肌运动受限，叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；听诊心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气。 　　3.实验室及其他检査　　（1） X线检查；　　（2）胸部检査；　　（3）肺功能检查；　　（4）动脉血气分析。　　　　五、辨证论治 　　（一）喘证的辨证要点 　　（二）喘证的治疗原则 　　（三）喘证的分证论治 　　（一）喘证的辨证要点　　　　（二）喘证的治疗原则 　　治疗应分清虚实邪正。　　实喘治肺，以祛邪利气为主。 　　虚喘以培补摄纳为主。　　由于喘证多继发于各种急慢性疾病中，还应当注意积极地治疗原发病。　　（三）喘证的分证论治 　　实喘　　1.风寒壅肺证　　证候主症：喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄而带泡沫，色白质黏，常有头痛，恶寒，或有发热，口不渴，无汗，舌苔薄白而滑，脉浮紧。　　治法：宣肺散寒。　　代表方：麻黄汤合华盖散。　　常用药：麻黄、紫苏子、半夏、橘红、杏仁、苏子、紫菀、白前等。　　华盖散：麻黄、桑白皮、紫苏子、杏仁、茯苓、陈皮、甘草。　　2.表寒肺热证　　证候主症：喘逆上气，胸胀或痛，息粗，鼻扇，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有汗或无汗，口渴，舌苔薄白或罩黄，舌边红，脉浮数或滑。　　治法：解表清里，化痰平喘。　　代表方：麻杏石甘汤加味加减。　　常用药：麻黄、杏仁、石膏、黄芩、桑白皮、苏子、半夏、款冬花等。　　3.痰热郁肺证　　证候主症：喘促气涌，胸部胀痛，咳嗽痰多，质黏色黄，或兼有血色，伴胸中烦闷，身热，有汗，口渴而喜冷饮，面赤，咽干，小便赤涩，大便或秘，舌质红，舌苔薄黄或腻，脉滑数。　　治法：清热化痰，宣肺平喘。　　代表方：桑白皮汤加减。　　常用药：桑白皮、黄芩、知母、贝母、射干、瓜蒌皮、前胡、地龙等。　　4.痰浊阻肺证　　证候主症：喘而胸满闷塞，甚则胸盈仰息，咳嗽，痰多黏腻色白，咯吐不利，兼有呕恶，食少，口黏不渴，舌苔白腻，脉象滑或濡。　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。　　代表方：二陈汤合三子养亲汤加减。　　常用药：法半夏、陈皮、茯苓、苏子、白芥子、莱菔子、杏仁、紫菀、旋覆花等。　　5.肺气郁痹证　　证候主症：喘促症状每遇情志刺激而诱发，发时突然呼吸短促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒，但喉中痰鸣不著，或无痰声。平素常多忧思抑郁，失眠，心悸，苔薄，脉弦。　　治法：开郁降气平喘。　　代表方：五磨饮子加减（陈兵实木屋） 　　　　　　沉香、槟榔、枳实、木香、乌药。　　常用药：沉香、木香、川朴花、枳壳、苏子、金沸草、代赭石、杏仁等。　　虚喘　　6.肺气虚耗证　　证候主症：喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，或见咳呛，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红或有苔剥，脉软弱或细数。　　治法：补肺益气养阴。　　代表方：生脉散合补肺汤加减。　　常用药：党参、黄芪、冬虫夏草、五味子、炙甘草等。 　　补肺汤（参芪五味桑紫地）　　人参、黄芪、五味子、桑白皮、紫菀、熟地。　　7.肾虚不纳证　　证候主症：喘促日久，动则喘甚，呼多吸少，气不得续，形瘦神惫，跗肿，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而润滑，脉微细或沉弱；或见喘咳，面红烦躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌红少津，脉细数。　　治法：补肾纳气。　　代表方：金匮肾气丸合参蛤散加减。　　常用药：附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、胡桃肉、紫河车、熟地、当归等。 　　肾阴虚—七味都气丸合生脉散—滋阴纳气 　　上实下虚—苏子降气汤—化痰降逆，温肾纳气　　8.正虚喘脱证　　证候主症：喘逆剧甚，张口抬肩，鼻扇气促，端坐不能平卧，稍动则咳喘欲绝，或有痰鸣，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止，或模糊不清。　　治法：扶阳固脱，镇摄肾气。　　代表方：参附汤送服黑锡丹、蛤蚧粉。　　常用药：人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧（粉）、龙骨、牡蛎等。　　　　六、西医相关疾病的西医治疗 　　慢性阻塞性肺疾病 　　1.一般治疗　　2.抗生素　　3.支气管扩张剂　　4.祛痰药　　5.氧疗　　6.康复治疗 　　　　七、预防调护　　1.慎风寒，适寒温，节饮食，少食黏腻和辛热刺激之品，以免助湿生痰动火。　　2.防寒保暖，防止受邪而诱发，忌烟酒，适房事，调情志，饮食清淡而富有营养。　　3.加强体育锻炼，增强体质。 　　肺痈　　肺痈的概念　　肺痈的病因病机　　肺痈的诊断和类证鉴别　　肺痈的辨证论治　　　　　　一、概念　　肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种病证，属内痈之一。 　　临床以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰甚则脓血相兼为主要特征。　　　　二、病因病机　　病因：感受风热，痰热素盛。　　病位在肺。　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）肺痈的诊断要点　　1.临表表现 发病多急，常突然寒战高热，咳嗽胸痛，咯吐黏浊痰，经旬日左右，咯吐大量腥臭脓痰，或脓血相兼，身热遂降，症情好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，消瘦，则为转成慢性。　　2.验痰法 肺痈病人咳吐的脓血浊痰腥臭，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。　　3.验口味 肺痈病人吃生黄豆或生豆汁不觉其腥。　　4.体征 肺痈患者可见舌下生细粒。迁延之慢性患者，还可见杵状指。脓肿接近胸壁部位者，叩诊可呈浊音，听诊呼吸音减弱，或闻及湿啰音。　　（二）类证鉴别　咳嗽痰热蕴肺证 肺痈 相同点 发热、咳嗽、咯吐脓痰、胸痛 病机 气分邪热动血伤络，病情较轻 瘀热蕴结成痈酿脓溃破，病情较重 病理表现 血热 血瘀 临床特征 咳吐黄稠脓痰、量多，夹有血色，痰无腥臭味 咯吐大量腥臭脓血浊痰 预后 迁延进展，可发展形成肺痈 　　　　　四、西医相关疾病的诊断与鉴别 　　（一）诊断 　　1.肺脓肿　　（1）症状：肺脓肿多急性起病，畏寒，高热，体温可达39℃～40℃，伴有咳嗽、咯黏液痰或黏液脓性痰。炎症波及壁层胸膜者可引起胸痛，于深呼吸时胸痛加重。咳出大量脓臭痰及坏死组织，有1/3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而致患者突然窒息死亡。肺脓肿有20%～30%破溃到胸膜腔，可出现脓气胸，可伴有突发性胸痛、气急等表现。　　（2）体征：病变范围较大者，脓肿周围有炎症，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱；病变进一步发展，出现实变体征，可闻及支气管呼吸音。脓腔增大时，可出现空瓮音。病变累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音或出现胸腔积液体征。 　　（3）实验室及其他检查　　1）血常规：血白细胞总数增多，可达（20～30）×109/L细胞可达90%以上，核左移明显，常有中毒颗粒。　　2）细菌学检查：肺脓肿典型患者咳出的痰呈脓性黄绿色，可夹血，留置分层（上层为泡沫、中层为混浊液、下层为脓性物）。痰液的培养和药物敏感试验，有助于病原体的确定和有效抗生素的选择。 　　3）X线检查：早期多表现为大片浓密模糊浸润阴影，在肺组织坏死，肺脓肿形成，大量脓液经支气管咳出后，空气进入脓腔，脓腔出现圆形透亮区及液平面，其周围有浓密炎症浸润，可于开始见到多个小透亮区的炎症浸润，而后再融合成一较大空洞，脓腔四壁光整或略有不规则。肺脓肿消散期，最后残留少许纤维条索阴影。扫描能够更准确地分清肺脓肿脓腔的位置。 　　2.支气管扩张症合并感染　　（1）症状：咳嗽，咯大量脓痰，典型的痰液静置数小时后可分为三层：上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物和坏死组织。50%～70%的患者有反复咯血，咯血量差异大。常见发热、食欲减退、贫血、乏力、消痩等，严重者可出现气促与紫绀。 　　（2）体征：继发感染时可听到固定而持久的局限性湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分患者伴有杵状指（趾）。　　（3）实验室及其他检查：感染时白细胞或中性粒细胞升高。胸部平片早期见病变区肺纹理增多、增粗。支气管柱状扩张X线的典型表现是轨道征；囊状支气管扩张X线片典型的改变为卷发阴影，表现为粗乱的肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影，感染时阴影内有液平面。胸部CT对支气管扩张的诊断具有特异性。痰涂片检查及药物敏感试验可以确定敏感细菌，有助于有效药物的选择。 　　3.大叶性肺炎　　（1）症状：寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯脓痰，痰带血丝或呈粉红色乳状，常有进行性呼吸困难，发绀。咳嗽、咳痰初期为刺激性干咳，继而咳出白色黏液痰或带血丝痰，经1～2天后，可咳出脓性或黏液血性痰或铁锈色痰，进入消散期痰量增多，痰黄而稀薄。多有剧烈病侧胸痛，常呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加剧。严重感染者可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷等。 　　（2）体征：早期可无体征，病情发展可出现两肺散在湿啰音。病变较大或融合时可有肺实变体征，患侧呼吸运动可减弱，触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减低或消失，并可出现支气管呼吸音。少数重症患者可出现休克，可在24小时内血压骤降，多见于老年患者；可伴有败血症，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染。 　　（3）实验室及其他检查　　1）血常规：血白细胞计数（10～20）×109/L中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒。　　2）菌检查：痰培养24～48小时可以确定病原体。　　3）检查：早期仅见肺纹理增粗、增深。肺实变期呈大叶、肺段分布的密度均匀增高阴影，并在实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。消散期显示实变阴影密度逐渐减低，变为散在的、大小不等的片状阴影。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。 　　（二）鉴别　　1.肺脓肿与细菌性肺炎　　早期肺脓肿与细菌性肺炎临床表现与X线胸片都很相似。但肺炎球菌肺炎多有咳铁锈色痰，而无大量脓臭痰，X线胸片示肺叶或肺段实变，或呈片状淡薄炎性病变，边缘模糊不清，其间无空洞形成，痰和血的细菌培养可做出鉴别。经抗生素治疗后高热不退，咳嗽、咳痰加剧、并咳大量脓痰时，应考虑为肺脓肿。 　　2.肿脓肿与支气管肺癌　　支气管肺癌阻塞支气管，引起远端肺组织化脓性感染，其形成脓肿和支气管阻塞的过程相对较长，故患者病程多较长，痰量较少，毒性症状多不明显。阻塞性感染由于支气管阻塞引流不畅，发热和感染不易控制，因此，对40岁以上患者局部肺反复感染，抗生素治疗效果不佳时，要考虑有支气管肺癌所致阻塞性肺炎的可能，可查痰找癌细胞、纤维支气管镜、肺等检查，以明确诊断。 　　3.肺脓肿与空洞性肺结核　　空洞性肺结核继发感染病程较长，常伴有咳嗽、午后低热、乏力、盗汗或反复咯血等。X线胸片示空洞壁较厚，一般无液平面，周围可见结核浸润病灶，或呈斑点状、条索状、结节状或肺内有其他部位的结核播散灶，痰结核菌可阳性。肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。 　　4.支气管扩张症与肺脓肿　　肺脓肿起病急，多有高热、咳嗽、咯大量脓臭痰或脓血痰；胸部X线检查可见局部浓密炎性浸润阴影，中间有气液平面的空洞。 　　　　支气管扩张症 　　多反复、持久性咳嗽、咯大量脓痰、反复咯血，肺部同一部位反复感染等病史，胸部闻及固定而持久的局限性湿啰音及杵状指（趾）等体征。（杵状指：肢体末端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损伤）　　　　　　五、辨证论治　　（一）肺痈的辨证要点　　根据其临床表现，辨证总属实热之证。初起及成痈阶段，为热毒瘀结在肺之体，邪盛证实。溃脓期，大量腥臭脓痰排出后，因痰热久蕴，肺之气阴耗伤，表现虚实夹杂之候。恢复期，则以阴伤气耗为主，兼有余毒不净。　　（二）肺痈的治疗原则　　治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。 　　按照有脓必排的原则，尤以排脓为首要措施。　　（三）肺痈的分证论治 　　初期：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多。胸痛，咳则痛甚。 　　成痈期：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味。 　　溃脓期：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常。 　　恢复期：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀。　　1.初期　　证候主症：恶寒发热，咳嗽，咯白色黏痰，痰量日渐增多，胸痛，咳则痛甚，呼吸不利，口干鼻燥，舌苔薄黄，脉浮数而滑。　　治法：清肺解表。　　代表方：银翘散加减。　　常用药：金银花、连翘、芦根、竹叶、桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草等。　　加减：若恶寒发热等表证重者加薄荷、豆豉；热势较甚者加鱼腥草、黄芩。　　2.成痈期　　证候主症：身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，舌苔黄腻，脉滑数。　　治法：清肺化瘀消痈。　　代表方：《千金》苇茎汤合如金解毒散加减。　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、黄芪、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根等。　　加减：若咳痰黄稠不利，可加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰；若痰浊阻肺，咳而喘满，大便不畅，可加桑白皮、葶苈子、瓜蒌仁、大黄、枳实以泻肺通腑而祛浊；胸满而痛，转侧不利者，可加乳香、没药、赤芍、郁金以活血通络止痛；烦渴者，可加生石膏、花粉以清热保津。　　3.溃脓期　　证候主症：咳吐大量脓痰，或如米粥，或痰血相兼，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热面赤，烦渴喜饮，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数或数实。　　治法：排脓解毒。　　代表方：加味桔梗汤加减。　　常用药：苡仁、冬瓜仁、桔梗、鱼腥草、金荞麦根、败酱草、银花、黄芩、芦根等。　　加减：若咯血量多者，可加白茅根、仙鹤草、藕节、丹皮、栀子以凉血止血，并冲服三七粉；若烦渴津伤者，可加天花粉、百合、知母、麦冬以清热生津。　　4.恢复期　　证候主症：身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓痰渐少，臭味亦淡，痰液转为清稀；精神渐振，食纳好转。或有胸胁隐痛，难以平卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色无华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力；或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。　　治法：养阴补肺。　　代表方：沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。　　常用药：沙参、麦冬、百合、玉竹、桔梗、杏仁、太子参、黄芪、当归、贝母、冬瓜仁等。　　加减：若阴虚发热，加功劳叶、青蒿、地骨皮；脾虚，胃纳不佳，加白术、山药、茯苓；邪恋正虚，痰多痰黏，舌红苔黄者，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草。　　桔梗杏仁煎:　　桔梗、杏仁、甘草、金银花、贝母、枳壳 　　红藤、连翘、夏枯草、百合、麦冬、阿胶　　　　六、西医相关疾病的西医治疗　　（一）肺脓肿 　　1.抗菌治疗 　　2.引流排脓 　　3.化痰药 　　4.外科治疗 　　（二）支气管扩张症合并感染 　　1.控制感染 　　2.排痰引流 　　3.咳血的处理 　　（三）大叶性肺炎 　　1.抗菌药物治疗 　　2.对症支持治疗 　　肺痨　　肺痨的概念　　肺痨的病因病机　　肺痨的诊断和类证鉴别　　肺痨的辨证论治 　　肺痨的预防调护　　　　　　一、概念　　肺痨是具有传染性的慢性虚弱疾患，以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦为主要临床特征。根据本病临床表现及其传染特点，与西医学的肺结核基本相同。　　　　　　二、病因病机　　　　病变部位主要在肺。与脾肾两脏的关系密切，同时也可涉及心肝。 　　基本病机：虚体虫侵，阴虚火旺。　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）肺痨的诊断要点　　1.有与肺痨病人的密切接触史。（发病因素）　　2.以咳嗽、咯血、潮热、盗汗及形体明显消瘦为主要临床表现。（临床表现）　　3.初期病人仅感疲劳乏力、干咳、低热、食欲不振，形体逐渐消瘦。（临床表现初期）　　（二）类证鉴别 　　1.肺痨与虚劳病名 肺痨 虚劳 疾病 独立的慢性传染性疾病 多种慢性疾病虚损证候的总称 病位 主要在肺 五脏并重，以肾为主 病理 阴虚 阴阳两虚 　　2.肺痨与肺痿 　　均为病位在肺的慢性虚弱性疾患。 　　肺痿：肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿。 　　肺痨后期亦可以转成肺痿。肺痨的晚期，出现干咳、咳吐涎沫等症者，即已转属肺痿之候。 　　肺痿主症：咳吐浊唾涎沫。 　　肺痨主症：咳嗽、咯血、潮热、盗汗。 　　　　四、西医相关疾病的诊断与鉴别 　　（一）诊断--肺结核 　　1.原发型肺结核　　2.血行播散型肺结核　　3.继发型肺结核　　4.结核性胸膜炎　　　　5.实验室及其他检査　　（1）结核菌检查：痰找结核菌是确诊肺结核最特异的方法。　　（2）影像学检查：胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法。 　　　　　　肺结核的常见X线表现有： 　　渗出性病灶：云雾状或片絮状，密度较淡，边缘模糊； 　　干酪性病灶：密度较高，浓淡不一，边缘清晰； 　　空洞病灶：环形边界的透光区；纤维病变、钙化、硬结病灶表现为斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰。　　（二）鉴别诊断 　　1.肺结核与肺癌 　　肺癌多见于40岁以上患者，可有长期吸烟史，常无毒性症状，而有刺激性咳嗽、明显胸痛和进行性消痩。X线可有特征性改变。脱落细胞检查、纤维支气管镜检查以及活组织检查有助于鉴别诊断。　　2.肺结核与慢性支气管炎 　　慢性支气管炎发病年龄较大，常无明显的全身中毒症状，慢性咳嗽、咳痰，很少咯血；痰检无结核菌，X线仅见肺纹理改变，抗感染治疗有效。老年肺结核患者常与之共存，应注意鉴别。　　3.肺结核与肺炎球菌肺炎 　　肺炎球菌肺炎发病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛和咳铁锈色痰，X线可见某一肺段或肺叶密度均匀一致阴影，白细胞数及中性粒细胞增多，痰涂片检查为肺炎球菌，青霉素治疗有效，病程较短。　　4.肺结核与支气管扩张 　　支气管扩张有慢性咳嗽、咳痰和反复咯血史，痰结核菌阴性，X线胸片可无异常发现，或仅见肺纹理增粗或卷发状阴影，胸部CT可以确诊。　　　　五、辨证论治　　（一）肺痨的辨证要点　　对于本病的辨证，当辨病变脏器及病理性质。同时注意四大主症的主次轻重及其病理特点，结合其他兼症，辨其证候所属。 　　结合其他兼症，辨其证候所属。 　　（二）肺痨的治疗原则　　（二）肺痨的治疗原则　　补虚培元和抗痨杀虫。尤需重视补虚培元。　　调补脏器重点在肺。 　　治疗大法：滋阴为主。　　（三）肺痨的分证论治 　　　　1.肺阴亏损证 　　证候主症：干咳，咳声短促，或咯少量黏痰，或痰中带有血丝，色鲜红，胸部隐隐闷痛，午后自觉手足心热，或见少量盗汗，皮肤干灼，口干咽燥。近期曾有与肺痨病人接触史。舌苔薄白，舌边尖红，脉细数。　　治法：滋阴润肺。　　代表方：月华丸加减。　　常用药：北沙参、麦冬、天冬、玉竹、百合、白及、百部等。　　2.虚火灼肺证　　证候主症：呛咳气急，痰少质黏，或吐痰黄稠量多，时时咯血，血色鲜红，混有泡沫痰涎，午后潮热，骨蒸，颧红，五心烦热，盗汗量多，口渴心烦，失眠，性情急躁易怒，或胸胁掣痛，男子可见遗精，女子月经不调，形体日益消瘦。舌干而红，苔薄黄而剥，脉细数。　　治法：滋阴降火。　　代表方：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减。　　常用药：南沙参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、百部、白及、生地、五味子、玄参、阿胶、龟板、冬虫夏草等。　　3.气阴耗伤证 　　症候主症：咳嗽无力，气短声低，咳痰清稀色白，量较多，偶或夹血，或咯血，血色淡红，午后潮热，或伴有畏风，怕冷，自汗与盗汗可并见，纳少神疲，便溏，面白颧红。舌质光淡，边有齿印，台薄，脉细弱而数。　　治法：益气养阴。　　代表方：保真汤或参苓白术散加减。　　常用药：党参、黄芪、白术、甘草、山药、北沙参、麦冬、地黄、阿胶、五味子、冬虫夏草、白及、百合、紫菀、款冬花、苏子等。　　4.阴阳两虚证　　证候主症：肺痨病日久，咳逆喘息，少气，咳痰色白有沫，或夹血丝，血色暗淡，潮热，自汗，盗汗，声嘶或失音，面浮肢肿，心慌，唇紫，肢冷形寒，或见五更泄泻，口舌生糜，大肉尽脱，男子遗精阳痿，女子经闭，苔黄而剥，舌质光淡隐紫，少津，脉微细而数，或虚大无力。 　　治法：滋阴补阳。　　代表方：补天大造丸加减。　　常用药：人参、黄芪、白术、山药、麦冬、生地、五味子、阿胶、当归、枸杞、山萸肉、龟板、鹿角胶、紫河车等。　　　　六、西医相关疾病的西医治疗 　　肺结核 　　1.化学治疗 　　2.对症治疗 　　3.咳血的紧急处理 　　肺胀　　一、概念　　肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。 　　临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、痉厥、出血、喘脱等危重证候。 　　与西医学中慢性阻塞性肺疾病相类似。 　　　　二、病因病机　　病因：久病肺虚，感受外邪。　　病机：肺胀病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期病及于心。　　肺胀的基本病机为久病肺虚，六淫侵袭，以致痰饮瘀血，结于肺间。　　肺胀的病理因素主要为痰浊、水饮与血瘀互结。　　　　三、诊断和类证鉴别　　（一）肺胀的诊断要点　　1.患有慢性肺系疾病史多年，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。　　2.临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如塞，咳逆上气，痰多，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。　　3.常因外感而诱发。或劳倦过度、情志刺激等诱发。　　（二）类证鉴别——肺胀与哮病、喘证 　　同：均以咳而上气、喘满为主症 　　异：肺胀是多种慢性肺系疾病日久积渐而成，除咳喘外，尚有胸部膨满、心悸、唇甲紫绀、胸腹胀满、肢体浮肿等症状； 　　哮病是呈反复发作性的疾病，以喉中哮鸣有声为特征； 　　喘是多种急慢性疾病的一个症状，特征为呼吸气促困难。 　　相互关系：肺胀可以隶属于喘证的范畴，哮与喘病久不愈又可发展成为肺胀。　　　　四、西医相关疾病的诊断与鉴别　　（一）诊断 　　慢性肺源性心脏病 　　　　　　1.肺、心功能代偿期（包括缓解期） 　　（1）症状：患者常有长期慢性咳嗽、咳痰或喘息病史，咳嗽，咳痰，气喘，逐渐出现乏力、呼吸困难，活动后心悸、气促加重。 　　　　（2）体征：肺气肿体征，由于肺或支气管病变，肺部听诊常有干、湿啰音。　　肺动脉高压和右心室肥大体征：①肺动脉瓣区第二心音亢进（提示肺动脉高压）。②三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下的心脏收缩期搏动，多提示有右心室肥厚、扩大。③部分病例因严重肺气肿使胸腔内压升高，上腔静脉回流受阻，可出现颈静脉充盈；又因膈肌下降，肝下缘可在肋下触及，酷似右心功能不全的体征，但此时静脉压无明显升高，肝脏无淤血、前后径并不增大，且无压痛，可予鉴别。　　支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变→肺血管阻力升高→肺动脉压力升高→右心室肥厚→右心衰竭 　　　　　　　　2.肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）　　多由急性呼吸道感染所诱发。除上述症状加重外，相继出现呼吸衰竭和心力衰竭。　　（1）呼吸衰竭主要表现为缺氧和二氧化碳潴留症状：低氧血症 除胸闷、心悸、心率增快和紫绀外，严重者可出现头晕、头痛、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷等症状。 　　二氧化碳潴留 头痛，多汗，失眠，夜间不眠，日间嗜睡。重症出现幻觉、神志恍惚、烦躁不安、精神错乱和昏迷等精神、神经症状，以致死亡。 　　（2）心力衰竭以右心衰竭为主，心悸、心率增快、呼吸困难及紫绀进一步加重，上腹胀痛、食欲不振、少尿。主要体征为颈静脉明显怒张，肝肿大伴有压痛，肝颈静脉反流征阳性，下肢水肿明显，并可出现腹水。 　　右心室肥大使三尖瓣相对关闭不全，在三尖瓣区可听到收缩期杂音，严重者可出现舒张期奔马律。也可出现各种心律失常，特别是房性心律失常。病情严重者可发生休克。少数患者亦可出现急性肺水肿或全心衰竭。 　　3.并发症　　（1）肺性脑病：本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征。为肺心病死亡的首要原因。临床常见神志淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、昏睡、昏迷等表现，神经系统检查可出现腱反射减弱或消失、锥体束征阳性等体征。 　　（2）酸碱平衡失调及电解质紊乱：呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，血液碳酸浓度增加，普遍存在呼吸性酸中毒。常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒并发代谢性酸中毒及高钾血症；治疗后，又易迅速转为呼吸性酸中毒并发代谢性碱中毒及低钾、低氯血症而加重神经系统症状。 　　（3）心律失常：多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有房性扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺氧，可出现心室颤动以至心脏骤停。 　　（4）休克：休克是肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。其发生原因有：①中毒性休克由于严重呼吸道及肺部感染、细菌毒素所致微循环障碍引起；②心源性休克由严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减引起；③失血性休克由上消化道出血引起。 　　（5）消化道出血：缺氧、高碳酸血症及循环淤滞可使上消化道黏膜糜烂、坏死，发生弥漫性渗血；或因高碳酸血症时，胃壁细胞碳酸酐酶的活性增加，使氢离子释出增多，产生应激性溃疡而出血。　　（6）其他功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血等。 　　4.实验室及其他检查　　（1）X线：除肺、胸原发疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，肺动脉段明显突出，右心室肥大。　　（2）心电图：主要表现为右室肥大的改变。如电轴右偏、肺型P波、右束支传导阻滞及低电压图形等。 　　（3）超声心动：可显示右房增大、右室内径增大、右室流出道增宽及肺动脉内径增大、右室前壁厚度增加。多普勒超声心动图显示三尖瓣反流和右室收缩压增高的肺动脉高压征象。 　　（4）动脉血气分析：呼吸衰竭时，PaO2&60mmHg, PaCO2&50mmHg。PH值因机体对酸、碱代偿情况不同而异，可正常、降低或升高。　　（5）血液检查：血液流变学检查可了解红细胞变形性、血液高凝状态；血电解质测定可了解是否存在电解质紊乱；血常规检查可见红细胞、血红蛋白升高，合并感染时，白细胞总数和中性粒细胞升高。 　　（二）鉴别诊断 　　1.肺心病与冠状动脉粥样硬化性心脏病　　冠心病与肺心病同样多见于中老年患者，两者均可出现心脏增大、肝肿大、下肢水肿及紫绀，而肺心病患者的心电图V1～V3可呈QS型，又酷似心肌梗死的心电图改变，但冠心病患者多有心绞痛或心肌梗死史，心脏增大主要为左心室，心尖区可闻及收缩期杂音。 　　X线检查显示心左缘向左下扩大。心电图显示缺血型S-T、T改变，如S-T段明显压低或下垂型，T波深倒，或异常Q波，可与肺心病鉴别。值得注意的是，肺心病伴发冠心病者临床并非罕见，应详细询问病史、体格检查和有关的心、肺功能检查，加以鉴别。 　　2.肺心病与原发性扩张型心肌病　　扩张型心肌病右心衰竭时与肺心病相似，尤其是伴有呼吸道感染者，容易误诊为肺心病。但该病心脏大多呈普遍性增大，多见于中青年，无明显慢性呼吸道感染史及显著肺气肿体征，无突出的肺动脉高压征，心电图无明显顺钟向转位及电轴右偏，而以心肌劳损多见。超声心动图检查可资鉴别。 　　3.肺心病与风湿性心脏病　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的肺动脉高压、右心室肥大，常并发肺部感染，易与肺心病混淆。但该病多见于青少年，有风湿活动史，二尖瓣区有舒张中、晚期隆隆样杂音，X线表现为左心房扩大为主。其他瓣膜如主动脉瓣常有病变。而慢性肺心病好发于40岁以上患者，常有慢性肺、胸疾患和阻塞性肺气肿、右心肥厚增大体征，X线检查左心房不大。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上常出现肺型Ｐ波。超声心动检查可示右房、右室增大及肺动脉高压征。 　　　　五、辨证论治　　（一）肺胀的辨证要点 　　　　2.辨病情轻重 　　（二）肺胀的治疗原则：祛邪与扶正。　　（三）肺胀的分证论治 　　　　痰浊壅肺证：胸部膨满，憋闷如塞，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力。　　痰热郁肺证：胸部膨满，喘息气粗，烦躁，痰黄或白，黏稠难咯，身热，口渴欲饮，溲赤，便干。 　　痰蒙神窍证：神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，或伴肢体瞤动，抽搐。 　　阳虚水泛证：胸部膨满，憋闷如塞，咳痰清稀，胸闷心悸，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿。 　　肺肾气虚证：胸部膨满，呼吸浅短难续，声低气怯，倚息不能平卧，腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥。　　1.痰浊壅肺证　　证候主症：胸膺满闷，短气喘息，稍劳即著，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，畏风易汗，脘痞纳少，倦怠乏力，舌暗，苔薄腻或浊腻，脉小滑。　　治法：化痰降气，健脾益肺。　　代表方：苏子降气汤合三子养亲汤加减。　　常用药：苏子、前胡、白芥子、半夏、厚朴、陈皮、白术、茯苓、甘草等。　　加减：表寒里饮证—小青龙汤；饮郁化热——小青龙加石膏汤； 　　痰浊夹瘀——涤痰汤加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。　　2.痰热郁肺证　　证候主症：咳逆，喘息气粗，胸满，烦躁，目胀睛突，痰黄或白，黏稠难咯，或伴身热，微恶寒，有汗不多，口渴欲饮，溲赤，便干，舌边尖红，苔黄或黄腻，脉数或滑数。　　治法：清肺化痰，降逆平喘。　　代表方：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。　　常用药：麻黄、黄芩、石膏、桑白皮、杏仁、半夏、苏子等。　　加减：痰热内盛——加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母。痰热腑实——大黄、芒硝。 　　3.痰蒙神窍证　　神志恍惚，表情淡漠，谵妄，烦躁不安，撮空理线，嗜睡，甚则昏迷，或伴肢体瞤动，抽搐，咳逆喘促，咳痰不爽，苔白腻或黄腻，舌质暗红或淡紫，脉细滑数。　　治法：涤痰，开窍，息风。　　代表方：涤痰汤加减。　　常用药：半夏、茯苓、橘红、胆星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、郁金等。另可配服至宝丹或安宫牛黄丸以清心开窍。　　加减：若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，苔黄舌红者，加葶苈子、天竺黄、竹沥；肝风内动，抽搐，加钩藤、全蝎，另服羚羊角粉；血瘀明显，唇甲紫绀，加丹参、红花、桃仁活血通脉；如皮肤黏膜出血，咯血，便血色鲜者，配清热凉血止血药，如水牛角、生地、丹皮、紫珠草等。 　　4.阳虚水泛证　　证候主症：心悸，喘咳，咳痰清稀，面浮，下肢浮肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，脘痞，纳差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌苔白滑，舌体胖质黯，太白滑，脉沉细。　　治法：温肾健脾，化饮利水。　　代表方：真武汤合五苓散加减。　　常用药：附子、桂枝、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜、赤芍等。　　加减：若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子行气逐水；血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。待水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。　　5.肺肾气虚证　　证候主症：呼吸浅短难续，声低气怯，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰自如沫，咯吐不利，胸闷心慌，形寒汗出，或腰膝酸软，小便清长，或尿有余沥，舌淡或黯紫，脉沉细数无力，或有结代。　　治法：补肺纳肾，降气平喘。　　代表方：平喘固本汤合补肺汤加减。　　常用药：党参（或人参）、黄芪、炙甘草、冬虫夏草、熟地黄、胡桃肉、五味子、灵磁石、沉香、紫菀、款冬、苏子、法半夏、化橘红等。　　加减：肺虚有寒，怕冷，舌质淡，加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热；气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。如见喘脱危象者，急用参附汤送服蛤蚧粉或黑锡丹补气纳肾，回阳固脱。 　　　　六、西医相关疾病的西医治疗 　　（一）肺心病 　　1.控制感染 　　2.改善呼吸功能 　　3.控制心力衰竭 　　4.糖皮质激素的应用 　　5.降低血粘度 　　6.并发症的处理 　　7.缓解期 　　　　七、预防调护 　　1.防止经常感冒、内伤咳嗽迁延发展成为慢性咳喘，是预防形成本病的关键。　　2.既病之后，更应注意保暖，秋冬季节，气候变化之际，尤需避免感受外邪。一经发病，立即治疗，以免加重。　　3.平时常服扶正固本方药增强正气，提高抗病能力，禁烟酒，忌恣食辛辣、生冷、咸、甜之品。有水肿者应进低盐或无盐饮食。　　4.老年、久病体虚的后期患者，每因感邪使病情恶化，但因正气衰竭，无力抗邪，正邪交争之象可不显著，故凡近期内咳喘突然加剧，痰色变黄，舌质变红，虽无发热恶寒表证，亦要考虑有外邪的存在，应注意痰的色、质、量等变化，结合全身情况，综合判断。 免费注册登录下载更多中医内科主治医师资格考试资料：
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