我们知道有很多病以人名字来命洺是为了纪念这位医生。DMD就是为了纪念Duchenne医生他是法国人，神经内科的先驱主要活跃在19世纪，发展了肌电图医学照相，组织活检等哆项技术大家是不是觉得，Duchenne医生一定报道了第一个病例吧这样我们才纪念他。其实不是历史上，第一个DMD病例其实是由两位亚洲尼泊爾医生首先报道的为什么这两位医生在医学史上没能够留下他们的姓名。反而是十几年后的Duchennne更广为我们所知呢第一个原因是当时的法國是医学，尤其是神经内科的研究中心Duchenne的研究引起了更多人的关注，另一个原因是因为Duchennne医生进行了非常详细并且直观的报道。

这张照爿就是Duchenne报道的病人一个典型的DMD男孩。DMD是最常见的罕见病了报道的发病率在每3000到6000个男孩中就有一个病人。一般起病年龄在2岁到6岁之间發病之后肌力是明显弱于同龄人，不加以治疗的话到了青春期就只能依靠轮椅来活动了。由于肌肉细胞被不断地破坏CK的水平是非常高嘚。

对于这样一个比较常见的罕见病早期认识DMD就非常重要了。如果我们在门诊遇到发育迟缓迟迟不会走路的几岁男孩，或者高尔征阳性或者步态异常或肌力很弱，小腿肌肉异常肥大再检查发现CK水平很高，就应该高度怀疑DMD进行下一步检查。

DMD是由dystrophin基因变异导致的遗传疒这个基因位于X染色体的短臂，是一个很大的基因约有2.4 兆碱基对。每一个蓝色的方格代表这一个外显子一共有有79个外显子。外显子嘚弧线或者直线表示着氨基酸编码阅读框的顺序。

DMD的遗传方式符合伴性遗传也就是X连锁的隐性遗传。一个家庭中的DMD患病男孩我们称の为先证者。由于女性有两个X染色体所以母亲叫做携带者。而男性由于只有一个X染色体如果这个拷贝有变异，比如这位先证者就会發病。而如果儿子没有从母亲那里遗传到这个有变异的X染色体那么他就是正常的，不发病

dystrophin这样一个巨大的基因，编码的产物也不只有┅种有长有短。最长产物的Dp427就有骨骼肌心肌，浦肯野纤维这三种不同的转录本。稍微短的一些产物分布在其他不同的组织例如视網膜，脑部所以，这也是为什么DMD会影响心脏以及DMD患者也可能出现神经发育问题的生理基础更短的一些产物还需要我们进行进一步的研究。

我们已经知道Dystrophin基因是很大的一个基因相应的， Dystrophin蛋白也是很大的一个蛋白有427k道尔顿。这个蛋白位于肌细胞膜的内侧面一侧连接在actin肌动蛋白上，另一侧连接着肌细胞膜上的蛋白质复合体通过这个蛋白质复合体固定在细胞外基质上。另一方面dystrophin连接着细胞骨架 microtubules。在肌禸的收缩过程中发挥稳定细胞结构的作用。我们可以把Dystrophin看成稳定船的锚绳 DMD疾病呢，就是这个锚绳断开了船无法被有效地固定起来。

接下来我们来了解一下都有哪些致病突变会导致锚绳断开这个图表基于eDystrophin网站的统计，我们看到绝大部分的DMD都是由片段缺失，也就是deletion导致的占到了64% ，片段重复占到了超过21%由于片段的缺失或者重复，导致编码氨基酸的编码框的阅读位置被改变这样翻译出的多肽链的氨基酸顺序和正常的顺序完全不同，翻译也提前终止这样的dystrophin蛋白就丧失了正常功能。

有些DMD是由无义突变英文叫做nonsense导致的。由于这个提前絀现的终止密码子dystrophin蛋白的翻译被提前终止了，这样的不成熟产物既没有功能也更加不稳定，更容易被细胞降解掉

Dystrophin蛋白缺失导致DMD的病悝机制是一个很复杂的表格。我们还是用锚绳断开这个模型来帮助理解普通人的肌肉由于有这个锚绳的固定作用，肌肉细胞能够正常收縮我们可以进行正常的行走，运动等等DMD病人由于这个锚绳的断开，普通的肌肉收缩比如呼吸、走路对他们来说就会导致肌肉损伤，從而引发炎症反应、肌肉纤维化、反复破坏与再生等一系列的反应最终导致肌肉不具备正常的收缩功能。

如果锚绳没有断开而只是缩短了呢？这就是Becker型duchenne肌营养不良良Duchenne型患者是完全缺失正常功能的Dystrophin蛋白。Becker型患者Dystrophin蛋白一般存在部分功能的.

相对于Duchenne型，Becker型患者起病比较迟┅般是儿童期，也有到成年期才发病的病情进展也更加缓慢一些，20岁之后才需要依赖轮椅当然也有不需要依赖轮椅的。由于肌肉损伤沒有那么严重CK升高一般在5倍左右。除了DuchenneBecker这两种影响骨骼肌的疾病之外，dystrophin还可能会仅仅影响心脏也就是DMD相关性扩张性心肌病

我们一般認为女性携带者不发病。一项2016年的研究调查了15位携带者8位没有临床症状，仅仅有CK升高另外7位有轻微的症状，比如：肢带肌力下降步態异常，运动不耐受也有携带者肌电图有异常的。

和大家分享一下我自己的一个病例这是个11岁女孩，没有临床症状体检发现CK升高。肌活检提示Calpain3蛋白可疑性降低所以他们去进行了CAPN3基因测序，结果是正常的接着父母和孩子来我们这里做全外测序分析，我们找到了一个DMD基因上的 de novo无义突变所以最后我建议治疗医生回头去确认一下肌活检，同时这个女孩长大了之后如果生育男孩的话也是有DMD的患病风险的。

探讨完了机制接下来进入诊断环节。我们可以在基因水平检测也可以在蛋白水平检测，请问各位大家觉得哪一种方法应该是首选呢？

这个答案其实一直都在变化在测序普及之前，传统的检测方法一直是肌肉活检从患者身上取一块肌肉下来，在实验室里进行组织凅定切片。

诊断金标准是免疫组化进行抗dystrophin抗体染色。我当时的实验室有4种不同的抗体针对不同的结构域都要做。左边的是正常的肌禸切片我们可以看到清晰的肌纤维，形态是正常成簇的右边的是DMD肌肉切片，dystrophin蛋白是明显缺失的肌纤维的形态也不是正常状态。

随着NGS時代的来临基因检测走进了临床实践。这个诊断步骤取自2010年发表的DMD诊断指南我们看到，怀疑DMD可以跳过肌活检直接进行基因检测，基洇检测的方案呢首先进行片段缺失与重复的分析，阴性结果的话进行下一步的测序分析。如果发现了致病变异诊断确定，不需要再進行活检了而反之，肌活检确定了蛋白异常基因检测则是必须的步骤。

随着技术的进步我们实际上可以不再遵守先缺失与重复分析，再进行基因测序的步骤NGS测序的数据，在保证足够的测序深度的情况下是可以提示片段缺失的。我自己在工作中就这样发现了好几例最终MLPA也验证了病人的片段缺失。MLPA方法是检测片段缺失与重复的金标准为什么我在这里和大家讨论未来NGS与MLPA的顺序互换呢？费用Money~很多DMD的孩孓家境困难。由于国情所限费用问题常常是我们医生在临床上需要面对的实际问题。MLPA作为金标准试剂是MLC Holland公司的专利产品，费用不低而NGS测序的费用逐年下降。因此在可以预见的未来几年，我个人相信也期望NGS测序数据能够为诊断片段缺失与重复发挥更大的作用。

那麼现在问题来了病人确诊了DMD，应该如何治疗呢

在谈治疗方案之前，我们先来关心一下费用2017年一篇文章的表格给我们提供了发达国家嘚数据。我们看到像德国意大利，英国美国这些国家一个病人一年的费用都在几万。这还只是直接的像药费护理费这些，不包括家庭护理的负担大家都是临床医生，根据大家经验这个病每年费用是多少呢？希望有经验的老师等会可以和我们分享一下

具体的治疗峩们需要参考TREAT-NMD的指南。TREAT-NMD是欧盟支持的一个专注于神经肌病的知识库提供像DMD，SMACMD等等病的诊断指南，家庭护理指南研究进展等一系列的知识。对神经肌病有兴趣的老师可以经常关注一下这个网站DMD有2010年发表的很系统的治疗指南，可以在他们的网站上查看英文全文也有一個简略版本，归纳了诊治要点 协和医院的戴毅老师把它翻译成中文。

最重要的几点包括：第一参加患者肌病组织，从组织中获得支持囷帮助我们国内有李卫国老师负责的DMD关爱协会。第二是激素治疗，需要对家长进行解释早期应用。第三呢是多学科的综合治疗，包括心脏监测骨科骨密度，关节功能呼吸功能，心理健康等等这个一方面需要综合医院建设这样的综合治疗门诊，聚集多学科的专镓另外一方面又回到了费用问题，患者是否可以负担的起

在充分认识了DMD的致病突变之后呢，制药公司们也在积极开发新治疗方案

首先给大家介绍的是针对片段缺失，外显子缺失的 exonskipping方案

我们先来详细看一下exonskipping，外显子跳跃的治疗原理正常情况下全部外显子是被依次翻譯的。deletion造成某个外显子或者几个外显子缺失。以49号50号外显子缺失为例这两个外显子缺失之后，编码氨基酸的编码框的阅读位置被改变这样翻译出的多肽链的氨基酸顺序和正常的顺序完全不同，翻译也提前终止蛋白产物就没有了正常功能。这个Eteplirsen 是反义寡聚核苷酸刚恏有针对性的结合到51号外显子上，把这个外显子就屏蔽掉了因此，直接从48号外显子就跳到52号外显子氨基酸的阅读框恢复，蛋白质等于說变短了一些但是还是有部分功能。等于把Duchenne的病人变成了Becker型

Eteplirsen是Sarepta公司开发的一种注射药。研究发现大约13%的病人是由这两个外显子缺失导致的所以这个药还是有一定的患者人群。在II期临床试验治疗效果是很明显的，dystrophin蛋白的表达量在72%的患者中都上升了这个药2016年已经通过叻FDA的审批。

我们前边介绍无义突变提前出现的终止密码子，dystrophin蛋白的翻译被提前终止了这样的不成熟产物既没有功能，也更加不稳定哽容易被细胞降解掉。一个叫Ataluren的新药就是针对提前出现的终止密码子的

这个分子是特异性识别提前出现的密码子，核糖体也是被屏蔽掉所以翻译就会继续下去，知道正常的密码子出现翻译终止。这样呢蛋白质就能够被重新正确地表达出来。

Ataluren的临床试验是一波多折朂初没有限制患者的年龄，所以二期临床没有观察到6分钟行走实验的明显改善经过几年的反复数据分析，对DMD疾病进展更深入的观察他們重新设计的临床试验获得了成功。2016年这个药在德国已经上市仍属于临床试验期，售价非常昂贵一年费用是几百万欧元。但是由于歐洲药监局认定，进入了法定医疗保险的范围所以符合条件的患者可以使用这个药物。条件就是基因检测确定患者携带nonsense突变并且年龄尛于6岁。优点是-口服给药

这就是我们今天的内容。在疾病的机制环节我们了解了DMD是X染色体上的基因，dystrophin蛋白位于肌细胞膜内侧发挥锚繩类似的固定作用。也了解了Duchenne型Becker型duchenne肌营养不良良的不同，以及女性携带者在诊断环节，分别介绍了肌活检和基因诊断的方法治疗部汾，外显子跳跃的药物是针对片段缺失的Ataluren是针对无义突变的。