中国假肥大型肌营养不良症诊治指南
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中国假肥大型肌营养不良症诊治指南 & 假肥大型肌营养不良症(pseudohypertmphy muscular dystrophy)包括杜兴型肌营养不良症(Duchenne muscular dystrophy，DMD)和贝克型肌营养不良症(Becker muscular dystrophy，BMD)，二者均是由于抗肌萎缩蛋白(dystrophin，dys)基因突变所致的X-连锁隐性遗传病。DMD的发病率约为30／10万男婴。DMD／BMD患者dys缺乏主要导致了骨骼肌细胞膜缺陷，细胞内的肌酸激酶(creatine kinase)等外漏，肌细胞坏死、脂肪组织和纤维结缔组织增生。DMD早期的主要表现为下肢近端和骨盆带肌萎缩和无力、小腿腓肠肌假性肥大、鸭步和Gowers征，晚期可出现全身骨骼肌萎缩，通常在20多岁死于呼吸衰竭或心力衰竭。规范的多学科综合治疗可以减缓病情的进展，延长患者的生命和提高其生活质量。诊 断一、DMD的临床特征 & &DMD患儿在不同的年龄具有不同的临床特征：(1)新生儿时期至3岁前，主要表现为运动发育延迟，多数患儿在18个月后开始走路，行走能力比同龄儿差。出生后患儿的血清肌酸激酶水平就显著升高，可为正常值的10～20倍。(2)在学龄前期(3～5岁)主要表现为双小腿腓肠肌肥大、足尖走路、易跌跤，上楼梯、跳跃等运动能力较同龄儿明显落后。患儿有翼状肩胛，双膝反射减弱，双踝反射正常。5岁左右血清肌酸激酶达最高峰，可为正常值的50～100倍。(3)学龄早期(6～9岁)除上述症状外，还可表现出四肢近端肌萎缩、Gowers征、腰前凸、鸭步逐渐加重，下蹲不能起立，上楼更加困难，常有踝关节挛缩。(4)学龄晚期(10～12岁)上述症状进行性加重，马蹄内翻足明显，行走很困难或不能行走。虽无明显心脏症状，但超声心动图常显示左心房和左心室扩大。x线检查可有脊柱侧弯。(5)青少年期(13～17岁)患者表现为起居等生活不能自理，需用轮椅外出活动，常有双膝关节、髋关节、肘关节挛缩，脊柱侧弯，摸头困难，曾经肥大的腓肠肌逐渐萎缩。(6)成年期(18岁以上)表现为全身肌肉萎缩、脊柱侧弯、关节挛缩进行性加重，生活完全不能自理，呼吸困难，二氧化碳潴留，常因肺部感染诱发呼吸衰竭和心力衰竭。大约1／3的患者智力轻度下降。患儿因运动能力不如同龄儿经常陷入自暴自弃的心理环境中，情绪不稳定，不愿与人交往或有破坏性举动。二、辅助检查1．血清学检测：(1)血清酶学检测：主要检测血清肌酸激酶、乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶同工酶(CK-MB)。DMD患者的血清肌酸激酶水平显著升高(正常值的20—100倍)，具有诊断意义。在DMD晚期，因患者肌肉严重萎缩，可出现血清肌酸激酶明显下降。LDH和CK-MB水平轻中度升高。(2)其他：DMD患儿血清肌酐(creatinine)水平明显降低，血清脑钠肽(brain natriuretic peptide)水平轻中度升高。2．基因检查：多重连接探针扩增(multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA)方法可检测DMD基因79个外显子的缺失或重复；DNA测序可明确DMD基因的点突变和微小突变。当明确先证者的突变类型后，可应用PCR对家系其他成员进行已知突变位点的检测。我国DMD患者基因缺失突变占60％，重复突变占10％，点突变占20％，微小突变占10％。3．肌肉活体组织检查(简称活检)：显微镜下可见肌纤维大小不等，萎缩肌纤维呈小圆形，可伴有肌纤维变性、坏死和吞噬现象；有明显的肌纤维肥大、增生和分裂，可有核内移纤维；肌纤维间隙明显增宽，并有大量脂肪组织和纤维结缔组织增生。应用dys抗体免疫组织化学染色显示肌纤维膜不着色。4．肌电图：呈肌源性损害。5．肌肉MRI：受累肌肉出现不同程度的水肿、脂肪浸润和间质增生，呈“蚕食现象”。DMD患者近端骨骼肌受累的规律为：臀大肌最早受累，然后依次为大收肌、股二头肌、股直肌、股外侧肌、半腱肌、半膜肌；股薄肌和缝匠肌相对不受累。6．其他检查：x线、心电图和超声心动图可了解DMD患者的心脏受累程度。肺功能检测可了解肺活量情况。心肺功能减弱随年龄增长而逐渐加重，10岁以后应每年做1次心肺功能检测。三、诊断要点1．X连锁隐性遗传，3—5岁隐袭起病，进行性发展，12岁后不能行走。2．早期表现为双下肢无力、鸭步、Gowers征、起蹲困难和腓肠肌肥大；随年龄增长，出现双上肢无力及翼状肩胛；晚期可出现关节挛缩及脊柱畸形。3．血清肌酸激酶显著升高至正常值的数十倍，甚至上百倍。4．肌电图提示肌源性受损。5．肌肉活检呈典型肌源性受损，且dys抗体染色呈阴性。6．超声心动图可提示左心室扩大，MRI提示肌肉出现水肿和脂肪浸润。7．DMD基因检测为外显子缺失、重复、微小突变或点突变。对于典型的DMD患儿，若基因检测已确诊，则不需要做肌肉活检和肌电图检查；但若要了解患儿肌肉dys表达的程度并判断病情的轻重，则需要做肌肉活检免疫组织化学检测。因其他原因(人幼儿园体检)偶然检测到血清肌酸激酶显著升高者应进一步做DMD基因检测。四、鉴别诊断1．BMD：临床表现与DMD相似，伴有血清肌酸激酶水平显著升高、腓肠肌假性肥大。但发病年龄较晚，病情进展缓慢，通常16岁以后尚可行走；肌肉活检行dys染色可见部分肌肉染色阳性。2．肢带型肌营养不良症2C、2D、2E、2F型：因在儿童期有四肢近端肌萎缩无力和血清肌酸激酶明显升高表现，需与DMD进行鉴别。但该病为常染色体隐性遗传，肌肉活检dys检测正常，各亚型的基因检测存在致病性突变。3．脊肌萎缩症2型(SMA-lI，即慢性Werdnig Hoffmann病)：因有对称分布的四肢近端肌萎缩表现，需与DMD相鉴别。但该病起病较DMD早(1岁半前起病)，有肌束震颤；血清肌酸激酶水平基本正常；肌电图表现为神经源性损害；肌肉活检结果为神经性肌萎缩。4．皮肌炎：儿童皮肌炎因四肢近端无力和肌酶水平升高需与DMD进行鉴别。但皮肌炎主要表现为眼睑、眼周和关节伸面有红色斑疹、四肢近端无力，肌酶升高，肌肉活检存在束周萎缩，皮肤和肌肉存在免疫反应所致的微血管损害，应用免疫抑制剂治疗有效。5．多发性肌炎：因对称性肢体近端无力而需与DMD相鉴别。但本病无遗传史，病情进展较快，常有肌痛，血清酶水平增高，肌肉病理符合肌炎改变，用皮质类固醇治疗有效，不难鉴别。治 疗 & &DMD迄今为止尚无治愈的方法。提倡多学科综合治疗，以神经科医生为主，联合呼吸科、心内科、康复科、心理科的医生、DMD专职护理人员和社会工作者，在病情的不同阶段进行相应的处理和指导。每半年检查DMD患者的身体状况，并对治疗进行评估。一、药物治疗1．糖皮质激素：泼尼松0．75 mg/(kg.d)，可以延长患者独立行走的时问。长期应用的不良反应主要有肥胖、骨质疏松、椎骨骨折、血压升高、血糖升高等。若无禁忌证，4～6岁患儿的运动功能进入平台期时，应开始使用泼尼松治疗，同时补充钾、钙和维生素D。不能行走的患者，泼尼松的剂量应减为0．3—0．6 mg/(kg.d)。若患者对泼尼松的不良反应无法耐受，则应减少1／3的用量，并在1个月后再行不良反应评估。国内的经验是对12岁以内的患儿，泼尼松的用量每天为10～20 mg，并根据患儿对药物是否耐受来调整剂量，同时注意补充钙片、维生素D和氯化钾，并嘱其控制饮食和适量运动。如需停用泼尼松，应逐渐减量至停止。2．其他药物：口服维生素E、辅酶Q10可能会有一定作用。二、康复治疗患者需要终身接受不同类别的康复治疗，以维持肌肉的伸展性和预防关节挛缩，改善肌肉的组织微循环，促进代偿性肥大，延缓肌纤维的变性和坏死，最大限度地维持残留的肌肉功能，维持心肺功能并延长生命。康复训练包括：(1)学龄前期可进行适当的肌肉阻力训练，可以使DMD患者的肌力增强，但不宜进行离心性耐力训练，如下楼梯、反复下蹲起立等。穿矫形鞋，可使踝关节挛缩减轻。(2)保持日常活动，做小运动量的游戏等。当患者行走困难时，可用站立床控制关节挛缩和脊柱前凸，用呼吸训练器锻炼肺功能。(3)注重手指功能的训练，鼓励患者操纵电动轮椅电钮、计算机键盘。(4)职能训练，DMD患者可学习手工制作、雕刻、绘画等运动量小的技艺。三、呼吸系统并发症的治疗大多数DMD患者死于呼吸肌无力的并发症，如肺部感染、呼吸衰竭。(1)如果出现肺部感染，要及时使用抗生素，有效控制感染。(2)肺活量低于50％的患者应及时使用无创呼吸机。(3)当患者咳嗽无力和不能排痰时，应气管切开吸痰，保持呼吸道通畅。(4)2岁以上的DMD患儿可接种肺炎疫苗、每年接种流感疫苗。四、心脏病的治疗患者心脏病主要是扩张型心肌病和心律失常。根据不同的症状可选用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体Ⅱ阻滞剂；心动过速可用B受体阻滞剂；若DMD患者的扩张性心肌损害明显影响其射血功能，可使用洋地黄制剂。五、外科矫形治疗丧失行走能力后，DMD患者常出现脊柱侧凸、后凸，对呼吸功能、进食、坐位等有较大的影响，可进行脊柱侧凸手术治疗。若患者在可步行期间发生骨折，应进行内固定手术稳定骨折，尽快恢复行走。若患者失去行走能力后发生骨折，可用夹板或石膏固定骨折部位。严重的马蹄内翻足畸形患者可以进行手术矫正治疗。六、其他治疗1．营养：要保持良好的营养进食，预防营养不良和肥胖。2．骨质疏松：患儿在学龄期后会逐渐出现骨质疏松，应每年检查1次骨密度，及时补充维生素D和钙。3．心理治疗：患儿经常自暴自弃，情绪波动，不愿与人交往或有破坏性举动，需在早期行心理辅导。在成年期，需要良好的护理、独立人格发挥及平等的教育等。大约30％的DMD患者需进行抗抑郁治疗。对每个患者要进行具体分析从而制定个体化的治疗方案。4．教育：大部分患儿可完成小学4年级前阶段的学习，以后由于行动困难常辍学。应鼓励患儿通过电视、广播学习知识。5．家庭护理：早期进行关节的屈伸运动，改善关节畸形和肌腱挛缩；坚持进行热水浴、按摩，改善肌肉的血液循环。晚期应帮助患者翻身、排痰、改变体位，顺应患者的心愿。6．基因治疗和干细胞治疗：DMD的基因治疗和干细胞治疗至今仍处于基础和临床研究阶段，因此，还不能作为DMD患者的临床治疗手段。预 防 & &由于目前尚无有效的治疗方法，因此，检出携带者、进行产前诊断、人工流产患病胎儿就显得格外重要。首先，应确定先证者(患儿)的基因型，然后确定其母亲是否是携带者。当携带者怀孕以后应进行产前基因诊断，若是病胎则终止妊娠，防止患儿出生。一、携带者的检出MLPA等方法可准确检测DMD携带者的基因杂合缺失／重复的范围，点突变家系可进行基因测序，明确其杂合突变位点。已生育过1个DMD患儿的母亲，即使其外周血检测并非携带者，在未来怀孕也存在生育DMD患儿的风险，因其可能是生殖细胞嵌合体，基因突变可能发生在其卵细胞内。因此，已生育过1个DMD患儿的母亲，虽然不是携带者，当再次怀孕后也应做产前基因诊断。二、产前诊断1．孕期产前基因诊断：在有资质的医院，DMD携带者可在妊娠9—12周取胎盘绒毛或17～23周取羊水进行产前基因检测，携带有与先证者相同突变基因的男胎应采取人工流产措施；携带有与其母亲相同突变基因的女胎，也应告知受检夫妇，因8％左右的女性携带者表现为轻重不同的症状，而且其下一代男孩仍将有发病风险。2．胚胎种植前遗传学诊断：在有资质的医院，对于基因诊断明确的DMD携带者，可经体外人工受精后检测囊胚中的1个细胞，以确定该囊胚的DMD基因是否正常。对正常囊胚进行移植，可以生育健康后代。
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肌酐高了一点就是肾有问题吗，其他检查都正常
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医生建议：是有点问题的，要及时的使用药物控制一下的，在平时的时候多注意好你自己饮食，一般影响都不是很大的，少吃油炸的食物。
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清热利湿、活血止痛，...
健客价:¥12.50副主任医师
本站已经通过实名认证，所有内容由张巍大夫本人发表
肌肉活检磁共振报告+随访门诊时间安排咨询
状态：就诊前
希望提供的帮助：
张巍教授您好，袁云教授建议我请教一下您关于以下问题，麻烦您了。
1.4月22日做了肌肉活检（当时应该是您领了宝贝进手术室的，宝贝哭闹，后来给放了佛教音乐就奇迹般安静了，才顺利做了手术），活检样本号是。麻烦请问检查结果是否已经出来？结果如何？
2.计划5月16日下午就是下周五从大连去北京取活检报告和磁共振报告，并找这次给宝贝主诊的袁云教授做随访检查，看一下肌肉活检和磁共振的结果并会同看治疗方案。看他给其他患者咨询回复时说近期要出国，不知道他5月16日能否正常出诊？
所就诊医院科室：
北京大学第一医院 神经内科
用药情况：
药物名称：能气朗，儿童钙尔奇
服用说明：均服用半年时间，能气朗10毫克每天2片，钙尔奇每天一片，无不适反应
检查资料：
&副主任医师
这周都听诊了 报告已出 我记得是有问题的 但具体的要拿报告看了
疾病名称：肌肉病代谢病待查&&
希望得到的帮助：由于吃激素肌酶不高所以肌电图正常，肌酶高时肌电图肌源性损害。激酶高时候先是双下肢...
病情描述：2008年开始头晕，发热，乏力，咳嗽，未查到病因。2011肌酶ck升高，当地医院诊断肌炎。但症状没有改善，吃激素只能降低肌酶。其它检查无异常。
疾病名称：无力步态异常待查&&
希望得到的帮助：请问贵医院能做基因检测吗？浙江省中医院的神经科专家建议我们到上海来做基因检测
病情描述：患儿从学走路起开始走路不稳，蹲下起立困难，上下楼梯困难，四肢协调能力差，大腿和屁股这里肌肉松软，两次测得肌酸激酶都是几百，不高，近期测肌酶激动444，参考值38-174，近期测CKMB值62.5，参...
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投诉类型：
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张巍大夫的信息
周围神经（免疫性、中毒代谢性和遗传性周围神经病等）、肌肉病（炎性、代谢性、遗传性肌病以及肌营养不良等...
张巍，女，副主任医师，年就读北京医科大学临床医学七年制学硕连读生，导师为袁云教授，题目是运动...
神经内科可通话专家
南京总医院
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安徽省立医院
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副主任医师
好大夫在线电话咨询服务副主任医师
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心肌酶谱检查各项酶均超出正常水平，其中肌酸激酶高达一万...
状态：就诊前
&副主任医师
心肌酶谱和肌电图就能判断是否为进行性肌营养不良吗？
基本上肯定，但不能肯定，也不能分型。
如果是，怎样判断是哪种类型？
肌肉活检结合基因检查。
我是孩子的母亲，我需要做检查吗？
根据情况决定是否检查。
状态：就诊前
　谢谢韩大夫！我还想咨询一下：
　电镜检查就是肌肉活检吗？如果不是，电镜检查可以代替肌肉活检吗？如果做肌肉活检伤口能愈合吗？
　由于要到您院检查需好几天，我和孩子的父亲都请不到假。因此，想在国庆长假的时候来您院检查，到时候能联系到您给检查吗？
状态：就诊前
　　我是孩子的母亲，我想先检查一下我是不是这种病基因的携带者，可以做些什么检查呢，一般医院能做吗？
&副主任医师
国庆长假的时候来您院检查，到时候能联系到您给检查吗？
国庆我们儿科研究所也休息。
电镜检查可以代替肌肉活检吗？如果做肌肉活检伤口能愈合吗？
参考我的网站内容：
状态：就诊前
韩大夫你好：
我已经申请了8月17日加号，打算在暑假结束前带孩子到您那里做检查。望能同意。
另外，我想问一下：1、肌肉活检结合基因检查（包括住院）需要多少钱？我是孩子的母亲，如果要检查我是否是进行性肌营养不良基因携带者，又需要多少钱呢？
2、如果到时候来做肌肉活检有床位吗？
状态：就诊前
有新资料上传
状态：就诊前
我已申请加号，还望韩大夫尽快回复。我好提前买车票。谢谢！
&副主任医师
1、肌肉活检结合基因检查（包括住院）需要多少钱？
我是孩子的母亲，如果要检查我是否是进行性肌营养不良基因携带者，又需要多少钱呢？
2、如果到时候来做肌肉活检有床位吗？
不能承诺。与外科协商。虽然我上台，但需要外科医生护士的协助。
来我院之前好好看一看我的网站上的相关内容。
[ 17:33:35] [ 12:00:33] [ 16:14:39]
状态：就诊前
韩大夫你好！
我已申请加号成功，我想问一下，可不可以推迟到8月18日来找您给孩子看病？如果推迟的话下周内可以做肌肉活检吗？
状态：就诊前
韩大夫你好!
昨天因为我老公请不了假所以想推迟到18日来找您。后来我们商量了一下，由我的父亲（孩子的外公）和我带孩子来看病。所以17日我们一定准时到。麻烦您了！
&副主任医师
可以。不过不能保证按时看病。
状态：就诊后
使用预约转诊服务
l***，医生已同意您的门诊预约申请
患者姓名：l***（保密）
身份证号：
**********（保密）
就诊时间： 09:00:00
就诊疾病：
病情描述：
就诊程序：
1、这是跟医生个人的预约。只有医生或他指定的助手知道这个预约。
2、先要在医院里指定地点找到医生本人，出示转&诊短信凭证，请医生开转&诊条。
3、持医生开具的转&诊条，挂号室挂号后排队看病。
特别注意：
1、不得爽约！
2、医生有可能临时停诊。
3、仅保证您当天就诊可以看上医生，并无任何优先，请按挂号顺序看病。
状态：就诊后
韩大夫你好！
我是8月19日你给做肌肉活检的患者的母亲,我想问一下活检的结果出来了吗?还有,什么时候能给快递过来?望回复为谢。
&副主任医师
我昨天发出5份病理报告。如果你留地址的话，应该这两天到。
状态：就诊后
“杜氏肌营养不良由“无义突变”导致的比例约为15%。“神奇药片”PTC124就是针对“无义突变”发挥作用的。”
韩博士：我是在你的网站上看到上面的内容的。我想问一下：无义突变是怎样查出来的，如何知道我的孩子是不是“无义突变”？
&副主任医师
你查看是否外显子缺失。
状态：就诊后
韩大夫：今天我拿到深圳市妇幼保健院的基因诊断报告了，现给你发过来。我想问一下我儿子的情况究竟属于DMD还是BMD？我是孩子的母亲，我是这种基因的携带者吗？
&副主任医师
你肌肉活检结果呢？
状态：就诊后
韩大夫：我想再问一下，您是怎样根据肌肉活检的结果判断出是DMD还是BMD？
疾病名称：进行性肌营养不良&&
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病情描述：还要再做什么检测？基因无义突变检测要做吗？费用多少？哪里可以做？
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病情描述：进行性肌营养不良，27岁全身肌肉萎缩不能行走，现在心悸心跳时快时慢
疾病名称：进行性肌营养不良&&
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病情描述：男孩每隔一段时间会头晕，有时呕吐，浑身出冷汗。有时睡觉。说看到太阳头晕
投诉类型：
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