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&踝关节外侧韧带损伤与踝关节不稳
踝关节外侧韧带损伤与踝关节不稳
佛山市中医院足踝外科 &邹运璇踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员。如果得不到及时的诊断和治疗，会继发很多疾病，给日常生活、学习和工作带来很大不便。因此，针对踝关节外侧韧带损伤的病人，如何及时作出正确的诊断并采取有效的治疗十分重要。&踝关节外侧韧带损伤后如果治疗不当，会导致什么后果？一、概述（一）踝关节外侧韧带损伤&踝关节外侧韧带损伤十分常见，其中内翻扭伤最多，占 85% 。篮球运动员运动损伤中， 53% 是踝关节外侧副韧带的损伤；足球运动员运动损伤中， 21% 是踝关节外侧副韧带的损伤；一份统计资料中，每一天在美国会发生 23000 例的踝关节扭伤。（二）踝关节外侧韧带损伤的合并症&踝关节外侧副韧的损伤常伴有：&1. 腓骨肌腱炎：踝关节内翻时，在外侧部位的两个肌腱即腓骨长短肌，由于慢性牵拉出现肌腱炎。&2. 踝关节前外侧撞击征&3. 踝关节滑膜炎：病人外侧副韧带瘢痕愈合，副韧带相对延长，踝关节内外侧失去平衡，病人走路时会出现距骨内翻，长时间将导致踝关节滑膜炎。&4. 93% 患者关节镜下可发现，由于踝关节外侧副韧带损伤继发的滑膜炎、游离体、骨软骨病变及骨赘。&所以如果踝关节外侧副韧带损伤没有得到及时治疗，远期会继发很多疾病。&(三 )踝关节慢性不稳定&急性踝关节外侧韧带损伤后慢性不稳定发生率为 10-30% ，病人表现为反反复复的踝关节扭伤。走在不平整的路面上，患者自述有不稳的感觉。所以踝关节外侧韧带损伤必须得到及时治疗。如果治疗不当，踝关节韧带断裂处，会变成瘢痕连接，导致韧带变长、松弛，引起踝关节内外侧韧带的不平衡，在日常活动当中会出现距骨过度活动，踝关节反复扭伤，于是导致踝关节的创伤性，长时间关节内侧发生退行性改变。对于踝关节外侧韧带损伤的治疗，目前还没有特别好的办法。&&踝关节外侧有哪些韧带？强度如何？各自的作用是什么？二、踝关节外侧功能解剖&距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带。(一) 距腓前韧带&距腓前韧带是这三个韧带当中最薄弱的韧带，其走向是水平位的，作用是防止足向前脱位，即对抗距骨向前移位；在足跖屈时其作用为限制足内翻。（二）跟腓韧带&跟腓韧带中等强度，走向向后，足背伸时，该韧带变成垂直向下，跖屈时松弛。跟腓韧带限制足内翻，在足背伸时作用最大。&（三）距腓后韧带&踝关节外侧韧带中，距腓后韧带强度最大，主要作用是防止踝关节过度背伸。&由此可见，距腓前韧带和跟腓韧带强度相对较弱，容易损伤。二者的作用主要是防止足内翻。足内翻时，这两个韧带所负载的拉力最大，所以也是最容易出现断裂的地方。&&&踝关节外侧韧带损伤的机制是什么？三、踝关节外侧韧带损伤机制&在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置时外侧韧带最容易损伤。跟腓韧带是阻止距骨倾斜的主要组织，距腓前韧带是第二道防线。这两个韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复。&&踝关节外侧韧带损伤的临床表现有哪些？如何诊断踝关节外侧韧带损伤？四、踝关节外侧韧带损伤的临床表现与诊断&(一) 损伤史：必须有明确的损伤史；查体可见局部有肿胀、瘀斑、压痛，可有关节肿胀。韧带损伤也会出现关节肿胀的原因是踝关节外侧韧带跟关节囊的纤维编织在一起，所以如果扭力、暴力引起韧带损伤，很多病人会同时出现关节囊撕裂，出血可通过关节囊的裂口进入关节腔，进而出现关节肿胀、压痛。&（二）物理检查：&踝关节外侧韧带损伤的检查：先在足的外侧、外踝下面，画三个柱子一样的条带 ( 韧带在体表的投影位 ) ，分别表示距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带 &。距腓前韧带最容易撕脱、断裂。可通过直接触诊 &来鉴别这个韧带是否损伤。&踝关节扭伤，实际上不仅仅是外侧韧带的损伤。如果暴力特别大，能量特别高，踝关节内翻时还可导致下胫腓联合韧带损伤，这在临床工作中常见。如果除了踝关节外侧韧带损伤以外，还累及下胫腓联合韧带时，治疗就非常复杂。对下胫腓联合韧带损伤，临床必须确诊，一旦漏诊，只处理外侧副韧带的损伤，则治疗后效果不会满意。&挤压试验有助于鉴别外踝扭伤的病人是否同时伴有下胫腓联合韧带的损伤，方法为：双手向内侧挤压小腿肌肉，如果出现踝关节疼痛，则意味下胫腓联合韧带有损伤。&&（三） X 线检查：足踝由 26 块骨组成，关节面的朝向各不相同，各骨的形状也是千姿百怪。所以 X 线检查对于足踝的诊断很重要，能提供类型，并有助于决定相应的治疗措施。但普通的 X 线片未必能看到线。足踝部的 X 线片需在特殊位或应力位下拍摄。 X 线片对于韧带的价值非常有限，因为 X 线片对于软组织主要是判断有没有肿胀。足踝的片子很多，应根据病人情况，结合渥太华足踝损伤鉴别诊断标准，有选择的摄片，减少不必要的射线暴露，减少医疗费用。但该标准仅适用于骨骼成熟的成年人，且损伤在 10 天内。对于足踝损伤的病人，必须要拍负重标准前后位、侧位和踝穴位 X 线片。踝穴位片主要是帮助鉴别下胫腓联合韧带是否损伤。因为下胫腓韧带损伤能否确诊，对于整个治疗非常关键。&&&（四）特殊检查：除了 X 线片检查外，对于足踝损伤还有些特殊的检查，如应力试验：包括内外翻应力试验和前后应力试验。&1. 内翻应力试验：拍片子时一定要双侧对比，使足处于极度内翻位，摄片并测量距骨关节面与胫骨下端关节面之间的夹角。正常不应该超过 5 度。如果患侧关节面之间的夹角大于正常侧 9 度或以上，说明患侧踝关节外侧副韧带有损伤。&2. 前后应力试验：检查足能否往前移动，移动的距离有多大。使膝关节屈曲 45 度 ( 腓肠肌放松 ) ，检查者一手握小腿远端，另一手握跟骨，把足往前推，检查距骨向前移动的距离 ( 如右图所示 ) 。当然移动的距离非常小 ( 毫米级别 ) ，肉眼看不出来，要在 X 线片上，用力不用力的情况下前后对比才能看出来。该试验主要是检查距腓前韧带。&因此，内翻试验主要是检查距腓前韧带和跟腓韧带的稳定性，距骨在踝穴内正常倾斜不超过 5 度。与对侧相比，如大于对侧 9 度，则有诊断价值。前后应力试验，亦称前抽屉试验，主要是检查距腓前韧带的稳定性：与对侧相比，患侧移位 & 3mm 有临床意义。这必须在 X 线片上准确测量。&(五) MRI 检查。&与普通 X 线片相比， MRI 检查对踝关节韧带损伤具有明显的优势，可以直接显示踝关节韧带&五、踝关节外侧韧带损伤的分类：&为了治疗的方便，将踝关节外侧韧带损伤进行如下分类： I. 韧带拉伤，无撕裂，关节稳定，功能无损害； II. 跟腓韧带或距腓前韧带损伤，中度疼痛、肿胀，关节不稳； III. 跟腓韧带和距腓前韧带同时损伤，疼痛、肿胀，关节不稳。&&踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗方法有哪些？如何选择治疗方法？六、踝关节外侧韧带损伤与关节不稳的治疗&( 一 ) 治疗目标：良好的负重能力；恢复活动度；恢复肌肉力量和本体感觉。&( 二 ) 治疗方法：主要分两种：一种是保守治疗，这是主要治疗方法；另一种是手术治疗，即外科治疗，很少使用。&1 、保守治疗&(1)“RICE” 方法： R—— Rest( 休息 ) ，限制负重，使用支具，带护踝减轻肿胀，稳定关节； I——Ice( 冰敷 ) ，不要直接接触皮肤，一次使用时间不超过 20 分钟以免冻伤； C——Compression( 弹力绷带 ) ，弹力绷带可减轻肿胀； E——Elevate( 抬高 ) ，抬高患肢。所有的韧带损伤基本上都遵循 RICE 方法。这是治疗韧带损伤的一个原则。&(2)NSAIDs ：即非甾体类药物，主要是止痛、减轻肿胀，使病人早日恢复功能。&&&(3) 功能锻练：是韧带损伤很重要的一部分。一是牵拉锻炼：以后必须要有被动活动，让踝关节能够屈、伸、内收、外展、内旋、外旋 &；二是肌肉力量的锻炼 &；三是本体感觉训练 ：可以踩在一个枕头上，单腿直立，使踝关节内外侧韧带有一个平衡过程。&&(4) 护踝 ：根据踝关节稳定性的不同有 3 个等级，可根据病人扭伤的情况有所选择。如短腿行走靴 ，可以是石膏的，也可以是硬塑料的。&&&2 、手术治疗&手术方法包括两种：解剖修复方法 +/- 加强；利用游离肌腱非解剖重建。&(1) 解剖修复就是让韧带在原来的位置上缝合、愈合 ，最早是由 Brostrom 于 1966 年提出来的，实际上就是直接缝合断端。但有些作者发现韧带断裂后，断端会回缩，有时缝合非常困难。所以 Gould's 于 1980 年提出改良方法：缩短、重叠修补，伸肌下支持带加强缝合。该方法的优点是未牺牲正常组织，不影响踝关节和距下关节，不损害内翻动作，因此优良率超过 85% 。&(2) 非解剖重建：当损伤的韧带质量较差，如果直接缝合不足以保持正常的踝关节张力，那么只能用非解剖重建的方法。可以用碳素纤维人工材料，或局部骨膜，或游离肌腱、自体肌腱（半腱肌、阔筋膜张肌、跖肌等）、异体肌腱等。自体肌腱现在最常用的是跖肌腱 ，因为跖肌腱的功能相对来说不太重要，而且该肌腱的弹性较好、又很长。由于不是解剖重建，所以非解剖重建的缺点是术后踝内翻及距下关节活动度降低，局部会遗留疼痛症状。&&&(3) 术后处理：术后制动 4 ～ 8 周；术后两周内允许适当负重 ( 戴行走靴 ) ；放弃行走靴后即可开始理疗； 3 ～ 6 月后逐渐恢复正常功能；术后 3 月内常规佩戴护踝。&(4) 手术并发症：伤口感染，在解剖修复法，发生率为 1.6% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 4% ；神经损伤，在解剖修复法发生率为 3.8% ，而非解剖重建、肌腱加强法为 9.7% ；其他并发症还有不稳定复发、关节僵硬等，主要见于非解剖修复。&（三） 治疗方法的选择&那么踝关节外侧韧带急性损伤到底应该采用手术治疗还是保守治疗呢？目前踝关节外侧副韧带损伤一般还是采用保守治疗，手术治疗应用较少。但实际上现在仍缺乏足够的证据 ( 比如说 RCT) 来证明手术治疗和保守治疗谁优谁劣。这两个方法各有缺点：保守治疗时关节不稳定现象发生率较高；而手术治疗者恢复时间长（术后制动至少六周），易出现关节僵硬等并发症。 Brostrom 曾比较过手术治疗和石膏或胶布固定 3 周的治疗效果，发现手术修补距腓前韧带术后不稳定仅 3 ％，而保守治疗的不稳定发生率达 20% 。&（四） 踝关节不稳&分为功能性不稳和机械性不稳。区别如下：&1. 功能性不稳定就是患者走路时总感觉踝关节不稳，尤其是在不平的地面上行走，或者突然改变运动方向时，这种不稳定的感觉更强烈。但实际上，这种不稳定只是超越了自主控制能力，而关节整体活动度仍在生理活动范围之内。慢性功能性不稳除了韧带损伤以外，有时与腓骨长短肌软弱、平衡能力减退、本体感觉的反射紊乱有关系。&2. 机械性不稳定是不但病人自己觉得不能控制，而且踝关节的活动范围超过生理活动范围。机械性不稳定一般为 III 度损伤，跟腓韧带和距腓前韧带均损伤，并可同时存在功能性因素。&所以机械性不稳定多半需要考虑手术治疗，而功能性不稳定可以考虑保守治疗。&3. 手术指证：&(1) 年轻运动员，距腓前韧带和跟腓韧带撕裂；&(2) 外侧韧带慢性不稳定，发生急性严重踝关节扭伤；&(3) 距骨的移位骨软骨；&(4) 外踝大块撕脱性。&（五）手术失败的风险因素： (1) 病程长，软组织条件差； (2) 既往局部有过手术史； (3) 韧带大范围松弛。七、总结&1 、大部分踝关节外侧韧带损伤与关节不稳可以通过保守治疗得到康复；&2 、机械性不稳定和功能性不稳定必须得到纠正；&3 、重视手术指证；&4 、解剖性修复法的中长期疗效最好。&&&踝关节外侧韧带损伤十分常见，尤其是篮球、足球等运动员；距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带是踝关节外侧最主要的韧带；在距骨内收、内旋，并且伴有跖屈位时，腓骨外侧所有韧带张力最大，所以这个位置时外侧韧带最容易损伤，跟腓韧带和距腓前韧带是足内翻、踝关节外侧扭伤最常损伤的韧带，损伤后必须修复；治疗目标是良好的负重能力、恢复活动度、恢复肌肉力量和本体感觉，治疗方法包括保守治疗（主要）和手术治疗，踝关节不稳分为功能性不稳和机械性不稳；大部分踝关节外侧韧带损伤与关节不稳可以通过保守治疗得到康复；机械性不稳定和功能性不稳定必须得到纠正；重视手术指证；解剖性修复法的中长期疗效最好。&
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踝关节韧带损伤
　　踝关节韧带损伤
　　1、疾病描述：
　　踝关节韧带损伤俗称踝扭伤，发病率在各关节韧带损伤之首。踝关节韧带损伤后，踝关节发生生物力学不平衡，疼痛、肿胀，皮下瘀血，行动时疼痛加剧，使行动受到限制。伤后如治疗不及时或不当，会造成踝关节复发性脱位，即踝关节不稳定，经常出现扭伤，形成习惯性踝关节韧带损伤。还可继发粘连性关节囊炎、创伤性骨关节炎等，导致疼痛、功能障碍等，影响到儿童今后的生活，对体育、舞蹈活动影响很大。
　　2、踝关节扭伤在学龄儿童中很常见
　　踝关节扭伤在学龄儿童期很常见，这期间还没有形成稳定的关节结构，孩子们在学校的运动量大，开始接触各种球类。如踢足球，在跑的过程中抢球相撞、踢球时旋脚动作，篮球半蹲位姿势防守时和起跳落地等动作，都极易发生踝关节扭伤。
　　日常生活中，儿童穿缺乏脚后部支撑的鞋。如没有安装主跟、鞋后帮过软的鞋，在高低不平的路面上跑跳，易造成踝关节突然内收、内翻，造成外副韧带损伤，重者会并发踝关节暂时性脱位。另外，穿着鞋跟外侧磨损的鞋，也可能引起踝关节韧带损伤。
　　3、踝关节骨折
　　踝关节骨折经常发生在外踝，为什么？我们仔细观察脚就知道，外踝骨要比内踝骨低些，人走路或运动时外踝不但要受到体重给它的垂直压力，还要受到来自内踝的斜向剪力。所以摔倒时外踝关节很容易发生骨折。
　　踝关节扭伤有些伴随着骨折，感觉剧烈疼痛，关节肿胀，在经过踝关节扭伤的紧急处理后，应及时到医院检查是否发生骨折。
　　踝关节骨折后通常会出现踝关节不稳、创伤性关节炎、骨软骨损伤等症状，这时家长要非常重视“护踝”：
　　可到医院进行一个疗程的理疗或自行按摩踝关节周围，缓解压力；
　　在受伤的半年之内，严格制止孩子从高处往下跳；
　　穿靴鞋或后跟较硬的鞋子，如是夏天最好给孩子买有后帮的凉鞋；
　　勤观察孩子的鞋跟，若有磨损特别是外侧鞋跟磨损，要及时换鞋。
　　――本文摘自由六合儿童创意产业有限公司授权的《一双好鞋II》一书
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踝关节（ankle joint），由胫、下端的与距骨滑车构成，故又名距骨关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同形成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；但在时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。
踝关节特点
关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加强。为一强韧的三角形韧带，又名三角韧带，位于关节的内侧。起自，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附着部不同，由后向前可分为四部：距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足的背屈，前部纤维则限制足的。位于关节的外侧，由从前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三条独立的韧带组成，连结于与距、跟骨之间。距腓后韧带可防止骨向前脱位。当足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。
踝关节属，可沿通过横贯距骨体的冠状轴做背屈及跖屈运动。足尖向上，足与小腿间的角度小于90°叫背屈，反之，足尖向下，足与小腿间的角度大于直角叫做跖屈。在跖屈时，足可做一定范围的侧方运动。[1]
踝关节结核治疗
单纯滑膜结核
除总的治疗原则外，可自关节前方胫前肌和，长伸之间做局部注射抗结核药物。
滑膜切除术也是常用的方法，切口可在踝关节外侧，围绕外踝做弧形切口 以便同时切除关节前方和后方的滑膜组织，并能对整个踝关节的面及其边缘骨板进行探查，防止遗漏小的隐匿病灶。术后用石膏托固定3周，后进行功能锻炼。
单纯骨结核
根据病变的不同部位选用合适的手术切口，显露病灶并清除，注意勿进入病变尚未侵犯的关节内，病灶清除后，如骨洞过大，可取自体髂骨植入。
早期全关节结核
及时做病灶清除，保留关节的功能，显露关节后，先切除水肿肥厚的滑膜，再刮除所有隐匿的骨病灶。应彻底刮除边缘的肉芽和被破坏的软骨面。术后处理同滑膜切除术。
晚期全关节结核
多需做病灶清除，对15岁以上的病人同时做踝关节融合，将踝关节融合于90°～95°位。
踝关节手术方法
腓骨固定法
采用腓骨下端直切口，远端向前转弯。于上6～8cm、处截断腓骨，将远段骨的前面胫腓之间切开，保留其外侧及后侧软组织，并将此段骨向后翻开，将其内侧面凿成粗糙面，待病灶清除和残留面切除后，将下端和距骨体外侧凿成粗糙面。将后翻的腓骨复位，用3枚螺丝钉固定于下端和距骨体外侧。固定时注意距骨应在内外翻中立位，术后用石膏托固定，拆线后改用行走小腿石膏靴固定3个月。
胫骨片滑动植骨法
经踝前方途径显露出踝关节，将足尽量，显出整个胫骨下端和距骨体的。病灶清除后，切除残余面，在胫骨下端凿一长5～6cm、宽2.5cm的骨皮质。在背面相应位置凿出宽2.5cm、深1.5cm的骨槽。将胫骨片下滑置入距骨的骨槽内，并使胫骨下端与距骨体紧密对合，胫骨片用2枚螺丝钉内固定。术后处理同上。
加压融合法
取外侧或前侧途径手术。清除病灶，切除残余的软骨面，骨粗糙面对合后在下端和跟骨穿骨圆针 安放关节加压器，进行加压融合。[2]
以上三种融合术中，加压融合法效果好，操作简单，融合时间短，骨性融合率高。
踝关节踝关节扭伤后处理方法
1、冷敷：将冷水浸泡过的毛巾放于患处，每3分钟左右更换一次，也可用冰块装入塑料袋内进行外敷，每次20一30分钟。如果踝关节扭伤已超过24小时，则可改用热敷疗法。因为此时热敷可改善血液和淋巴液循环，有利于患处瘀血和渗出液的吸收。
2、热敷：将热水或热醋浸泡过的毛巾放于患处，5—10分钟后毛巾已无热感时进行更换。每天1—2次，每次热敷约30分钟即可。还可采用自我按摩。在踝关节周围痛点上用手掌或手指揉摩10分钟左右。然后左右摇动踝关节10一15遍。范围由小到大，每日1—2次。按摩治疗应在伤后24小时以后应用，以免增加皮下出血。
3、刚扭伤时，切忌用酒精、或者膏药，因为这些都会使患处变热，功效相当于热敷，其主要作用是血管扩张，增加局部血流，改善微循环，并且提高痛阈从而降低疼痛，因此此时热敷显然是不对的。
4、在休息时要注意抬高肢体轻轻活动踝关节，促进静脉回流利于消肿。[3]
踝关节注意事项
扭伤后，应及早看医生，以防有骨折或者脱位现象
．百度文库[引用日期]
．医学知识库[引用日期]
．百度经验[引用日期]}