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桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折
□ 李永斌 王光亚 王文卿 刘永刚 王晓峰
摘　要:目的探讨桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折的方法和临床效果。方法2002年3月至2006年10月采用桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折23例,男10例,女13例。开放性骨折5例,闭合性骨折18例。坠落伤6例,砸伤10例,机器绞伤7例。其中粉碎性骨折6例,横断骨折8例,斜型骨折9例。结果23例骨折全部愈合,愈合时间8-22周,平均18周。无医源性桡神经损伤,肩关节及肘关节功能良好。结论桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折具有固定牢固、并发症少、愈合快、避免了医源性桡神经损伤等优点。
作者单位：甘肃省庆阳市华池县人民医院骨科，甘肃 庆阳
745600【摘要】&
探讨桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折的方法和临床效果。方法
2002年3月至2006年10月采用桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折23 例，男10 例，女13 例。开放性骨折5 例，闭合性骨折18 例。坠落伤6 例，砸伤10 例，机器绞伤7 例。其中粉碎性骨折6 例，横断骨折8 例，斜型骨折9 例。结果
23 例骨折全部愈合，愈合时间8～22周，平均18周。无医源性桡神经损伤，肩关节及肘关节功能良好。结论
桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折具有固定牢固、并发症少、愈合快、避免了医源性桡神经损伤等优点。
【关键词】& 桡神经移位 钢板内固定 肱骨中下段骨折
&&& 治疗肱骨中下段骨折两个常见并发症为桡神经损伤和骨不连，特别是医源性桡神经损伤后果严重。桡神经损伤后影响患者的工作和生活，甚至造成伤残。发生骨不连后需进一步治疗，增加了治疗难度，且易发生肩肘关节的活动障碍。鉴于此，我科通过桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，效果满意，现报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组23 例，男10 例，女13 例；年龄21～52 岁，平均32 岁。左侧9 例，右侧14 例。开放性骨折5 例，闭合性骨折18 例。受伤原因：坠落伤6 例，砸伤10 例，机器绞伤7 例。粉碎性骨折6 例，横断骨折8 例，斜型骨折9 例。合并桡神经损伤3 例，脾破裂2 例，肋骨骨折并气胸1 例。
&&& 1.2& 治疗方法& 采用臂丛麻醉，取上臂外侧切口。于上臂外侧作一弧形切口，向上沿肱二头肌外侧缘至三角肌附着部稍上方，向下沿肱二头肌外侧缘至肘关节稍上方，其切口长度根据手术需要决定。沿切口切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露肱二头肌、三角肌的附着点、肱肌以及位于肱肌外缘与肱桡肌间隙的桡神经。在肱三头肌和肱肌间隙游离桡神经后，沿桡神经沟尽量将桡神经近端内移。本组3 例桡神经损伤，其中2 例桡神经挫伤，1 例桡神经嵌入骨折断端而受压迫。充分游离桡神经，保护支配桡神经的血管及桡神经无张力的前提下，将桡神经从骨折断端处移到肱骨的内侧，并埋入肱桡肌纤维中，肌膜缝合2～3针。对肱骨下1/3骨折，在入路远端的肱肌和肱桡肌间隔中找到桡神经并显露，将肱肌纤维分离4～5 cm，将神经埋入其中，肌膜缝合3～4针。根据骨折类型选择直径4.5 cm的6孔或8孔加压钢板置于肱骨前外侧。粉碎性骨折并骨缺损常规取自体髂骨植骨，肱肌和肱桡肌自动复位。切口放置引流管，直接缝合筋膜皮下及皮肤。平均手术时间为161 min(65～320 min)，其中4 例患者需输血，输血量400～600 ml。应用抗生素预防感染，患者住院时间平均为17.8 d(9～35 d)，所有患者术后即开始肘关节的主、被动功能锻炼，在骨折愈合前，行走时用颈腕吊带制动。
&&& 1.3& 愈合标准& 判断本组病例骨折愈合标准是：a)骨折部位无局部压痛和纵向叩击痛；b)x线片显示骨折线模糊，有骨小梁通过；c)患肢可以向前平举1 kg的沙袋并能持续1 min。
&&& 2& 结&&& 果
&&& 本组病例均获得随访，随访时间6～38个月，平均21个月。23 例患者骨折愈合时间为8～22周，平均18周，所有病例均无切口感染及骨髓炎。3 例桡神经损伤均在6个月内完全恢复。所有患者肩、肘关节活动无功能受限，未发生医源性桡神经损伤。
&&& 3& 讨&&& 论
&&& 3.1& 肱骨中下段骨折易发生桡神经损伤的解剖学因素& 由于以下解剖特点易致桡神经损伤：a)桡神经在上臂外侧位置表浅；b)桡神经在穿过外侧肌间隔时改变走向且被周围组织所固定；c)桡神经在桡神经沟处紧贴肱骨，中间仅隔一薄层肌肉组织，骨折端可牵拉、嵌夹、挫伤、撕裂桡神经；d)桡神经在桡神经沟至肘关节上无分支，有桡神经移位的解剖学基础。基于桡神经解剖特点，桡神经在肱骨中下段骨折传统钢板内固定时，如桡神经原位不动，易致其损伤，尤其在二次钢板取出时因组织黏连，易发生医源性桡神经损伤，桡神经移位钢板内固定可避免桡神经损伤。
&&& 3.2& 肱骨中下段骨折内固定的方法选择& 钢板螺丝钉内固定是肱骨干骨折传统的也是经典的治疗方法，是手术治疗肱骨干骨折的金标准［1］。paris等［2］回顾分析了钢板内固定治疗5 000 例肱骨干骨折的文献认为，钢板内固定治疗肱骨干骨折的并发症包括感染、骨折畸形愈合、不愈合或延迟愈合等，但都是极少数的，而医源性桡神经损伤是其最大的并发症(占6.5％)，主要发生在肱骨中下1/3骨折的钢板固定术中及二期取钢板的手术中。我们认为，采用桡神经移位钢板内固定是治疗肱骨中下段骨折的有效方法，术中先移位，移位后在肱骨干外侧提供了充足的操作空间，避免手术操作中放置钢板时桡神经被压在钢板下而损伤，或术中操作时钻头及器械误伤，而且行钢板取出时不会发生桡神经损伤。在选用钢板时用直径为4.5 mm的自动加压钢板或有限接触加压钢板。骨折断端远近段分别至少有3枚以上螺钉固定，才能保证有效的把持力，促使骨折有效快速愈合。
&&& 3.3& 桡神经医源性损伤& 肱骨干中段骨折内固定术中桡神经医源性损伤发生率高，其原因如下：a)术中的牵拉伤。由于骨折复位，放置钢板需要广泛的显露，牵拉神经的时间相应要长；b)钢板放置于肱骨干外侧，没有充分游离桡神经，桡神经跨越钢板走行，神经?钢板之间没有软组织衬垫，使桡神经在钢板上摩擦损伤；c)骨折处大量的骨痂嵌压桡神经，骨痂膨大致桡神经紧张，或骨痂恰在桡神经沟内刺激致伤。采用桡神经移位钢板置于前外侧这种治疗方法可避免上述医源性桡神经损伤，注意在游离桡神经时不要损伤伴随桡神经的营养血管，操作轻巧，不要过度牵拉，游离的长度要超过钢板长，才能够保持松驰而无张力的状态。新移位的桡神经床要宽敞，其行程不得扭曲。
&&& 综上所述，桡神经移位钢板内固定治疗肱骨中下段骨折，具有固定牢固、并发症少、愈合快等优点，避免了术中及术后取钢板时医源性桡神经损伤，为手术操作提供了更大空间，且不增加手术难度，是一种理想的术式。
【参考文献】 ......(未完，请点击下方“在线阅读”)
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金月芽期刊网 2018副主任医师
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咨询桡神经损伤的治疗
状态：就诊前
希望提供的帮助：
1、拇指、食指背及虎口处皮肤疼，正常吗？桡神经损伤就这样保守治疗可以吗？会不会贻误治疗时机？
2、肘关节至手腕之间（主要是靠近肘关节处）的肌肉僵硬，像有硬结一样，手臂伸不直，大约能到160-170度，感觉肌肉、筋紧绷着的，医生说正常，要锻炼，是这样吗？
所就诊医院科室：
恩施州中心医院中医部 骨伤科
治疗情况：
医院科室：
恩施州中心医院中医部
治疗过程：右手肱骨骨折内固定手术
用药情况：
药物名称：甲古铵片
服用说明：3月5日出院，桡神经损伤恢复不明显，医生建议出院慢慢等待恢复，并说神经没断，能够恢复，开了甲古铵片，一天3次，一次1片。目前效果不明显。
检查资料：
&副主任医师
骨折很严重，合并神经损伤很常见。大多是牵拉伤，而且手术医生确定神经没断，就应该继续观察。一般4个月如果能恢复伸腕，都算进度正常。不耽误治疗时机。术后都会有水肿僵硬，通过理疗，锻炼，数月可以消肿。
状态：就诊前
非常感谢栗医生在万忙之中给我的回复。根据您的建议，我会继续观察，如果需要进一步治疗，我会联系您。还想问一下，我现在有必要做肌电图吗？
&副主任医师
暂时没必要。过几个月观察恢复进度时候，可能需要
状态：就诊前
非常感谢您专业的建议。谢谢
状态：就诊前
术前没桡神经损伤之表现，是手术过程中牵拉所致，手术医生是这么说的。我是1月29日骨折，2月11日才做手术，之前伸指、伸腕是正常的
状态：就诊前
我桡神经损伤现在2个半月了，感觉好一点：一是虎口等处不怎么疼了，大拇指麻木感仍有。二是手指要灵活一些了，用左手握着右手腕可以写字，但拿东西仍然不行，手指不能完全伸直。三是手腕有力一些，手呈握拳姿势时，手腕、手臂可以平抬起来，以前不可以。
请问：1、从目前情况来看，是不是桡神经在恢复，可以继续观察？2、右手前臂，及肘关节的地方，感觉肌肉不舒服，但又不是萎缩，好像僵硬、血脉不活的感觉。特别是晚上睡觉醒来，感觉肘关节及前臂沉重，要用左手扶着（白天不需要），像安的假肢一样的，这是桡神经损伤所致还是骨折手术后的正常状况？采取什么办法来改善？
&副主任医师
在恢复，继续观察就可以。时间长了，不舒服的感觉会减少
状态：就诊前
真情寄语：
医德高尚医术高超，无私帮助乐于奉献，关爱病人贴心服务，态度谦和平易近人！
副主任医师
栗鹏程大夫通知通知:您好：我是您的主诊医生栗鹏程，目前我已开通好大夫在线的在线看病功能，如果您需要就诊及复诊，我可以在线上进行在线复诊，开具处方，具体操作如下：
方法1.点击好大夫客户端“搜索我的名字---点击立即就诊---选择最适合您的就诊方式---补充病情描述和相关检查单；
方法2：.微信报到过的患友进入好大夫公众号选择“我的医生---申请线上复诊-选择最适合您的就诊方式---补充病情描述和相关检查单”。线上复诊可以减少您两地奔波和车马劳顿的时间，也更方便您的就诊及复查，在此送上我最真诚的祝福，祝您早日康复！北京积水潭医院手外科栗鹏程
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
疾病名称：桡神经损伤&&
希望得到的帮助：如何治疗，需要些什么手术。
病情描述：车祸受伤的两个月了右手有两处擦伤胸骨T5一T7骨折，桡神经损伤垂碗抬起无力。
疾病名称：桡神经损伤&&
希望得到的帮助：怎样尽快恢复，恢复过程中注意事项，
病情描述：左手中指无名指伸不直，做了肌电图，说是桡神经损伤
疾病名称：桡神经损伤&&
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：
因机器绞伤左臂肱骨粉碎性骨折，手术后放入钢板内固定，放入人工骨，术后手背麻木，手腕下垂，无力，术后针灸，理疗20天无效果，医生建议又做了...
疾病名称：桡神经损伤&&
希望得到的帮助：请医生给予治疗建议
病情描述：桡神经损伤，手腕下垂，手指伸不开，一个姿势时间长了
疾病名称：左侧桡神经损伤&&左肱骨骨折桡神经损伤&&
希望得到的帮助：请看一下桡神经损伤程度
病情描述：男,24岁。左肱骨骨折，桡神经损伤，手术放的钢板，现在术后三个月，左手还是抬不起来，今天做了肌电图
疾病名称：左手桡神经损伤&&
希望得到的帮助：如何快速的恢复
病情描述：医生您好，我是今年二月份得的病，去医院检查说我做手桡神经部分损伤，到现在一直在吃药，但是效果不是很好，恢复的非常慢，没有外伤，就是睡一觉起来就得病了，我想质询一下，我这种病还有没有...
疾病名称：桡神经损伤（轴索受损）&&
希望得到的帮助：现在能抬平手腕，手指有一点点好转，请问我这能康复吗，还是说依然不确定能不能康复
病情描述：压着左手睡觉，醒来后手腕动不了了，第一次住院十二天西医治疗一点效果都没有，现在中医治疗
疾病名称：右手手腕下垂，拄拐活动时间频繁造成腋下桡神经损伤&&桡神经损伤&&
希望得到的帮助：请医生给我一些治疗上的建议,目前病情是否需要手术？,保守治疗恢复机率多大，一般多久...
病情描述：右手手碗下垂，手腕不能上翻，手腕背部无力
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
栗鹏程大夫的信息
臂丛神经损和周围神经的损伤和肿瘤，神经卡压，手先天畸形（柺棒手，拇指发育不良，裂手，多指，并指，巨指...
副主任医师，北京大学医学部博士学位。国家公派留学归国人员。参与编译专著多部。现任中华医学会显微外科学...
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桡神经损伤的表现与治疗
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桡神经来自后束、在腋动脉之后，于肩胛下肌、大圆肌表面斜向后下，绕经肱骨后方桡神经沟至臂外侧，沿肱三头肌外侧头下行。桡神经在腋部发出数支至肱三头肌，然后在肱肌与肱桡肌之间至肘前外侧，于肘上发出分支至肱桡肌和桡侧腕长伸肌。后于肱桡肌与桡侧腕长伸肌之间进入前臂，分成深、浅两支，浅支与桡动脉伴行，在肱桡肌深面于桡骨茎突上5cm转向背侧，至手背桡侧及桡侧3个半手指皮肤。深支又称骨间背侧神经，在进入旋后肌之前发出分支至桡侧腕短伸肌，穿经旋后肌并于其下缘分成数支，支配旋后肌、尺侧腕伸肌、指总伸肌、示指和小指固有伸肌、拇长展肌和拇长、短伸肌。
桡神经在肱骨中、下1／3交界处紧贴肱骨，交界处骨折所致的桡神经损伤最为常见，主要表现为伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍及手背桡侧3个半手指背面皮肤，主要是手背虎口处皮肤麻木区。典型的畸形是垂腕。如为桡骨小头脱位或前臂背侧近端所致骨间背侧神经损伤，则桡侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍。
肱骨骨折所致桡神经损伤多为牵拉伤，大部分可自行恢复，在骨折复位固定后，应观察2～3个月，如肱桡肌功能恢复则继续观察，否则可能是伸肌断伤或嵌入骨折断端之间，应即手术探查。如为开放性损伤应在骨折复位时同时探查伸肌并行修复。晚期功能不恢复者，可行肌腱移位重建伸腕、伸拇、伸指功能，效果良好。
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